En esta sección se resume nuestra interpretación de los hallazgos procedentes de los 99 estudios primarios y secundarios que han sido revisados y resumidos anteriormente. La mayoría de estos estudios no fueron incluidos en nuestra revisión original por estar relacionados con innovaciones técnicas en vez de con innovaciones en la prestación de servicios y organización, o fueron publicados después de haber completado nuestra revisión en 2004. A continuación, pasamos a comentar (sección 5.4.1) la relación que guardan estos hallazgos con nuestra conceptualización original de los componentes clave del “contexto interno (organizativo)” y su impacto en la adopción y asimilación de innovaciones. Seguidamente presentaremos (sección 5.4.2) un modelo que pretende representar los factores y procesos organizativos que influyen en la adopción y asimilación de innovaciones tecnológicas en el ámbito sanitario (el tema específico en el que se centra esta revisión).

5.4.1 Resumen de los hallazgos
Como parte de nuestra revisión original más amplia sobre la difusión de la literatura relacionada con la innovación (Greenhalgh y cols., 2005) identificamos dos categorías más amplias de factores y procesos dentro del “contexto interno (organizativo)” de las organizaciones sanitarias que tuvieron un impacto sobre la adopción de innovación en la prestación de servicios y en la organización.

Estas categorías fueron:

• antecedentes organizativos para la innovación en general (formando tanto determinantes estructurales como no-estructurales), y 
• preparación organizativa frente a una innovación específica

Estas categorías se han subdividido además en varios componentes tal y como se describe en los apartados relevantes que se encuentran a continuación, los cuales identifican los hallazgos clave de esta revisión más específica de la adopción y asimilación tecnológica tal y como se relacionan con cada una de estas categorías.

Antecedentes organizativos para la innovación en general
Nuestra revisión original identificó a los “antecedentes organizativos (sistema de usuario)” como un determinante clave en la adopción de la innovación y propuso que existían dos grupos clave de componentes dentro de este determinante: el grupo estructural y el no-estructural. Los hallazgos de nuestra revisión anterior propusieron que los determinantes estructurales que se asociaban con el hecho de si una organización asimilará las innovaciones de manera más eficaz incluían si dicha organización:

• es grande (el tamaño organizativo es casi un factor representativo de otros determinantes, incluyendo recursos deficientes y diferenciación funcional) y madura 
• está funcionalmente diferenciada (dividida en departamentos y unidades semiautónomas) 
• está especializada 
• dispone de estructuras descentralizadas de toma de decisiones
• dispone de recursos laxos que se puedan emplear para nuevos proyectos.

Tal y como indicamos, en general, estos determinantes estructurales se asocian con la innovación organizativa de manera significativa, positiva y consistente, pero en conjunto representan sólo una pequeña proporción de la variación entre organizaciones comparables. En esta revisión hemos observado que determinantes tan amplios son igualmente aplicables tanto a la adopción y asimilación de innovaciones tecnológicas como a las innovaciones en la prestación de servicios y en la organización (y, en la mayor parte, con asociaciones positivas similares –véase Camisón-Zornosa y cols. (2004); Fleuren y cols. (2004); Rye & Kimberly (2007)).

Sin embargo, y curiosamente, Ferlie y cols. (2002) argumentan que la “profesionalización” (íntimamente ligada con la noción de especialización) actúa como barrera ante la difusión de innovaciones en el contexto sanitario; un hallazgo que contrasta directamente con la teoría convencional (en cuanto a los estudios empíricos fuera del contexto sanitario y a la revisión de Rye y Kimberly (2007) de estudios dentro del contexto sanitario), en la cual se considera que la profesionalización promueve la difusión de la innovación. También encontramos que se otorga un énfasis relativo mucho mayor sobre el impacto de: a) las diferentes estructuras oficiales de toma de decisiones, y b) la naturaleza de los procesos y criterios de la toma de decisiones en la determinación del éxito de la adopción y asimilación de las innovaciones tecnológicas en las organizaciones sanitarias (véase, por ejemplo, Rosen & Mays, 1988; Fitzgerald y cols., 2002; y, de manera importante, Greer, 1985). En este sentido, Wainwright & Waring (2007) también recalcan la distinción entre la adopción de decisiones de a) una organización y de b) los usuarios individuales de la tecnología dentro de aquella organización.

En cuanto a los determinantes no-estructurales de la capacidad de innovación (o lo que Barley (1986) denominó los “factores históricos, contextuales y sociales”), en nuestra revisión anterior argumentamos que la construcción, interpretación y utilización del conocimiento dentro de la organización también es un aspecto esencial. La capacidad de absorber nuevos conocimientos depende de manera crítica del conocimiento del que ya dispone la organización –y cómo se utiliza e intercambia entre sus miembros. Categorizamos los factores relacionados con este determinante bajo el nombre “capacidad absorbente de nuevo conocimiento” e identificamos cuatro factores específicos que consideramos importantes:

• base de conocimientos y habilidades existente 
• tecnologías previas relacionadas 
• una cultura de “aprendizaje organizativo” 
• liderazgo proactivo que permita el intercambio de conocimiento de forma tanto interna como externa

En los hallazgos de esta revisión, tanto Black y cols. (2004) como Edmonson y cols. (2001) enfatizaron la importancia del aprendizaje individual y en equipo (colectivo) cuando se implementa una nueva tecnología; ambos señalan el rol beneficioso del aprendizaje mutuo entre diferentes grupos de trabajo, lo cual Black y cols. argumentan se define por la manera en que se distribuye la pericia en la organización antes de la adopción de la tecnología. Edmonson y cols. concluyen que las simulaciones de formación en las cuales participan los diferentes grupos responsables de la implantación de la tecnología conllevan a una mayor comprensión de cómo la tecnología beneficia a la organización que la adopta. Ferlie y cols. (2002) también señalan la importancia de la “capacidad de aprendizaje y cambio de grupos clínicos locales” y argumentan que “esta capacidad se ve moldeada por la historia y patrones previos de los roles y relaciones”. La revisión narrativa realizada por Williams y cols. (2008) recomendó varias intervenciones para aumentar la capacidad absorbente de nuevos conocimientos. Weiner at al. (2004) sugieren que las organizaciones en diferentes etapas de su ciclo vital tendrán una cultura del aprendizaje diferente caracterizada por las diferencias en cuanto a su experiencia y pericia con la innovación, su preparación y tolerancia frente al cambio y su habilidad para generar y utilizar nuevo conocimiento. De forma parecida, Rye & Kimberly (2007) sugieren que la “edad organizativa” se asocia positivamente con el “comportamiento innovador”. Los hallazgos de esta revisión actual también proponen que hay algunas características procesuales importantes dentro de las organizaciones sanitarias que vinculan los componentes estructurales y no-estructurales. Por ejemplo, ¿cuáles son las estructuras oficiales de los comités y de los órganos de gobierno en el proceso de toma de decisiones relacionadas con innovaciones tecnológicas (estructural)? y ¿maximizan éstas el uso óptimo de la base de conocimientos y habilidades existente dentro de la organización (no-estructural)? De forma parecida, ¿con qué grado de eficacia comparten los departamentos y unidades semi-autónomas (estructural) sus experiencias de trabajo con tecnologías pre-existentes relacionadas (no-estructural)?

Nuestro componente final dentro de la categoría de antecedentes organizativos -“contexto receptivo ante el cambio”- claramente incluye algunos elementos de la capacidad absorbente (incluyendo la cultura organizativa del aprendizaje), pero emplea una visión más amplia de los antecedentes organizativos no-estructurales para incluir características generales asociadas con la receptividad al cambio de forma más general, lo que significa que una organización será más capaz de asimilar innovaciones.

Estas características incluyen:

• un fuerte liderazgo
• una visión estratégica clara 
• unas buenas relaciones gestoras 
• personal visionario en posiciones clave
• un clima que favorece la experimentación y la toma de riesgos, y 
• sistemas de monitorización y feedback eficaces que son capaces de capturar y procesar datos de alta calidad.

Las revisiones narrativas y sistemáticas incluidas en esta revisión recalcaron especialmente el liderazgo y los factores culturales (véase, por ejemplo, Lansisalmi, 2006), tal y como hicieron varios de los estudios primarios (véase Koch y cols., (1996) sobre la importancia del apoyo del director ejecutivo), pero una característica que fue particularmente prominente en los estudios primarios y secundarios que revisamos fue el rol de la estrategia y del posicionamiento estratégico (Rye & Kimberly, 2007; Kock y cols., 1996); se consideró que este factor estaba positivamente asociado con el comportamiento innovador si, por ejemplo, la organización deseaba ser percibida como un “líder en tecnología”.

Preparación organizativa frente a una innovación específica
Una organización puede estar abierta a la innovación en general (debido a los determinantes estructurales y no-estructurales descritos anteriormente) pero no preparada o dispuesta a asimilar una innovación específica. Los elementos de la preparación de un sistema para asimilar una innovación específica, tal y como se identificaron en nuestra revisión original, se presentan a continuación:

• tensión para el cambio 
• ajuste innovación-sistema
• equilibrios de poder (partidarios versus detractores) 
• evaluación de implicaciones 
• apoyo y soporte 
• tiempo y recursos dedicados 
• capacidad para evaluar la innovación

Tal y como se ha comentado, muchos de los determinantes identificados a través de la revisión sistemática de Fleuren y cols. (2004) –e incluidos dentro de su categoría de ‘recursos básicos necesarios para su implementación'- se encuadran en el mapa de los elementos descritos arriba. En relación a nuestra revisión anterior, los estudios que revisamos aquí inicialmente pusieron mayor énfasis en la determinación del éxito o fracaso de la adopción y asimilación de la tecnología; un aspecto especialmente pertinente en el contexto sanitario debido a que, tal y como argumentó Greer (1981), “ninguna organización [excepto un hospital] presenta una división tan clara en cuanto a autoridad y control”.

Barley (1986) señaló el poder y la influencia como uno de los tres factores que moldean los resultados de la introducción de un escáner de TAC en el departamento de radiología. Greer (1984) realizó una diferenciación entre diferentes tipos de médicos y sistemas de decisión hospitalarios en los cuales ejercían su influencia como parte de su argumento en el cual considera que los intentos de influir en la adopción de la tecnología serían más exitosos si se dirigiesen a los sistemas de decisión (formados por diferentes actores y lógicas) más críticos para la adopción de tecnologías específicas. A la vez que concluyeron que la naturaleza de la difusión es altamente interactiva y está influenciada por la interacción de varios factores, Fitzgerald y cols. (2002) también determinaron que el tema común de su estudio era la “influencia principal ejercida por la profesión médica” en relación a las decisiones de adopción locales; un hallazgo corroborado por Rosen & Mays (1998) en un segundo estudio basado en el HNS. Denis y cols. descubrieron que cuanto mayores son los riesgos y beneficios de un mapa de innovación para los intereses, valor y poder de los actores en el sistema adoptivo, más fácil resulta construir coaliciones para difundir. May y cols. (2003) señalan la necesidad de ‘negociar' funciones y roles entre actores heterogéneos cuando se busca normalizar los sistemas de telemedicina en la práctica clínica. El estudio de Wainwright & Waring (2007) enfatiza aun más el alto nivel de ‘políticas' que influyen en el proceso de adopción y asimilación. En segundo lugar, la participación de interesados clave (especialmente médicos) en el proceso de adopción y asimilación – a través de la provisión de redes o programas oficiales de difusión junto con tiempo dedicado a la formación – fue otro de los temas comunes tanto en los estudios primarios (Waterman y cols., 2007; Weiner y cols., 2004) como secundarios que revisamos (Karsh, 2004; Lansisalmi y cols., 2006; Williams y cols., 2008).

Tal y como ha sucedido con las interrelaciones entre los determinantes estructurales y no-estructurales descritos más arriba, hay numerosos vínculos potenciales entre los factores asociados con la “preparación organizativa frente a una innovación específica” y los “antecedentes organizativos para la innovación en general”; por ejemplo, ¿cómo afecta la “evaluación de implicaciones” de una tecnología específica y la “capacidad de una organización de evaluar la innovación” a los sistemas establecidos existentes de toma de decisiones (un antecedente organizativo)?

5.4.2 Un modelo revisado de la adopción y asimilación tecnológica en organizaciones sanitarias
Hay dos mensajes clave que deben extraerse de los hallazgos de nuestra revisión original y de ésta última. El primero es enfatizar, una vez más, que los diferentes determinantes comentados interaccionan de manera compleja unos con otros, y que es probable que la naturaleza e importancia de estas interacciones varíe en función de:

• la innovación específica en cuestión 
• los diferentes actores implicados en las diversas etapas de la adopción, implementación y asimilación de una innovación en la práctica clínica habitual, y 
• el contexto organizativo específico, los sistemas y los procesos específicos a partir de los cuales se realizan las decisiones de adopción “oficiales” y “no oficiales” y en los cuales la innovación será finalmente asimilada.

Tal y como indicaron Rye & Kimberly (2007), y en concordancia con nuestra revisión, “es una pena que tan pocos estudios hayan tomado en cuenta esta complejidad”. Un pequeño número de estudios ejemplares han intentado reconocer y hacer frente a esta complejidad (por ejemplo, Ferlie y cols., 2002; Denis y cols., 2002), pero se encuentran en la minoría.

El segundo mensaje clave es que –si nuestra intención es entender mejor cómo aumentar la velocidad y el grado de la comprensión de los beneficios de las innovaciones tecnológicas- debemos señalar la gran importancia de considerar la “adopción” como un proceso en lugar de como un evento discreto. El estudio de Timmons (2001) sobre la conformidad resistiva entre enfermeras hacia una nueva tecnología que se había adoptado e implementado con éxito, según opinaban sus gestores, ilustra claramente este punto. En nuestra revisión original este proceso se presentó como un proceso que se mueve desde la “adopción/asimilación” hasta la “implementación dentro del sistema” y, a la vez que reconocimos la distinción entre las decisiones individuales y organizativas a adoptar, representamos la “adopción” gráficamente como una “etapa” del proceso. Además, teniendo en cuenta que el término “asimilación” de Meyer & Goes (1988) fue nuestra conceptualización preferente para “los ajustes complejos que a menudo se necesitan en el entorno de la organización” cuando se adopta e implementa una tecnología por primera vez, representamos la “asimilación” como el proceso que tiene lugar entre la “adopción” y la “implementación”. Según los hallazgos de esta revisión de estudios sobre la adopción tecnológica –resumidos en el apartado 5.4.1 que se encuentra más arriba – presentamos ahora un modelo conceptual (figura 18) que claramente distingue los procesos de adopción individual y organizativa (mientras que paralelamente reconoce las interacciones entre ambos) y considera la asimilación como el objetivo final del proceso de adopción (y como un proceso que sucede después de la implementación en vez de dar lugar a ella):

Figura 18. Modelo conceptual revisado para considerar los determinantes de la adopción, implementación y asimilación de innovaciones tecnológicas en las organizaciones sanitarias

En cuanto a mejoras específicas de los componentes detallados de nuestro modelo original, las implicaciones de nuestros hallazgos sugieren que se debe prestar más atención a los siguientes determinantes en la adopción y asimilación de innovaciones tecnológicas en las organizaciones sanitarias:

• el impacto de la profesionalización (especialmente según Ferlie y cols., 2005)
• la influencia relativa de los sistemas y procesos de toma de decisiones organizativos establecidos (oficiales y no oficiales; actores y criterios) 
• el rol del aprendizaje individual y en equipo en la determinación de la comprensión de los beneficios de las innovaciones tecnológicas 
• la estrategia y el posicionamiento estratégico de la organización 
• la naturaleza de las relaciones de poder y de las ‘políticas' del cambio 
• la naturaleza y el grado de participación de los interesados “clave” en la decisión de adopción, implementación y asimilación de la tecnología en la práctica clínica habitual

Evidentemente, muchas de las intervenciones propuestas con el fin de aumentar la “preparación organizativa frente a la innovación” se relacionan con los “antecedentes organizativos” (por ejemplo, la prestación de tiempo y recursos dedicados para apoyar la adopción y asimilación de una innovación específica, y el antecedente organizativo general de “recursos laxos”; de forma parecida, “apoyo y soporte” y “liderazgo y visión”).