RESUM

Sunyer B, Almazán C. Tractament farmacològic per a la hiperestimulació ovàrica controlada en la fecundació in vitro; 2012.
[Accés a informe complet, PDF 1,20 MB]

Introducció
La fecundació in vitro (FIV) és una de les tècniques de reproducció humana assistida (RHA) més utilitzada per donar solució als problemes d'infertilitat a la nostra societat. Per obtenir un índex d'embaràs acceptable amb FIV cal l'obtenció de múltiples embrions, assolits majoritàriament mitjançant l'estimulació ovàrica controlada (EOC). L'EOC consisteix en l'administració de diferents fàrmacs per estimular l'ovari amb l'objectiu de produir el desenvolupament fol·licular múltiple.

A Catalunya, l'any 1999 el CatSalut va iniciar una prova pilot per tal de racionalitzar i monitorar la prescripció de medicaments en els tractaments de FIV. En aquesta prova pilot les assegurades del CatSalut van accedir a la medicació necessària per realitzar un cicle de FIV, a través dels centres sanitaris inclosos en la mateixa sempre que es complissin els criteris, requisits i indicacions que es preveien.

Els objectius d'aquesta consulta tècnica varen ser revisar l'eficàcia i seguretat del tractament farmacològic per l'EOC mitjançant tècniques de FIV i descriure les característiques dels tractaments prescrits en el marc de la prova pilot en el període entre juliol de 2009 i juny de 2010.

Metodologia
Es va dur a terme una revisió de l'evidència científica disponible sobre el tractament d'EOC mitjançant FIV per a les fases de supressió hipofisària i estimulació ovàrica en les bases de dades següents: Medline / PubMed, ISI Web of Knowledge, Scopus, The Cochrane Library, Centre for Reviews and Dissemination (CRD), Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS) i Medicina en Español - Fundación Lilly (MEDES), pàgines web sobre GPC nacionals i internacionals, informes de les agències d'avaluació de tecnologies sanitàries i diverses webs d'organitzacions i institucions relacionades amb tècniques d'RHA. La cerca es va fer sense restricció temporal fins al mes d'abril de 2011. Es va valorar la qualitat de les revisions sistemàtiques d'evidència científica (RSEC) i metanàlisis segons els criteris de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Per descriure els tractaments prescrits en el marc de la prova pilot es va realitzar un estudi tranversal i una anàlisi descriptiva dels tractaments prescrits registrats en la prova pilot per edat de les assegurades, nombre de cicles, diagnòstic de l'esterilitat, centre sanitari de tractament i motiu de finalització del cicle.

Resultats
S'han identificat un total de 6 RSEC amb metanàlisis que comparen l'eficàcia dels agonistes versus antagonistes de GnRH en tres tipus de població: dones amb subfertilitat, amb resposta baixa (o hiporesponedora) i amb ovari poliquístic. Segons les RSEC identificades tant els agonistes com els antagonistes són igual d'eficaços quant a la taxa de naixements vius en dones amb subfertilitat sotmeses a FIV. En els grups de dones hiporesponedores i hiperresponedores no es varen trobar estudis de síntesis que valoressin aquesta variable. Quant a la seguretat, es va observar una disminució del síndrome d'hiperestimulació (SHEO) en dones amb subfertilitat i dones amb ovari poliquístic tractades amb antagonistes. Cap dels documents de síntesis inclosos no van avaluar la seguretat en dones hiporesponedores.

Pel que fa la fase d'estimulació ovàrica s'han identificat un total de 10 RSEC amb metanàlisis que comparen les pautes amb gonadotropines urinàries i recombinants. No es van observar diferències significatives quant a la taxa de nascuts vius/embaràs en curs o taxa d'embaràs clínic entre les gonadotropines urinàries i les recombinants. D'altra banda, 2 RSEC van observar un augment en la taxa de naixements vius en dones tractades amb hMG comparat amb FSHr, mentre que 5 RSEC no van observar diferències. Quant a la seguretat, no es van observar diferències significatives en la taxa d'SHEO.

Segons les dades de prescripció de la prova pilot, durant la fase de supressió hipofisària, el fàrmac més prescrit a totes les edats va ser l'agonista leuprorelina. L'antagonista cetrorelix va ser el segon fàrmac més sol·licitat i la seva prescripció va incrementar amb l'edat de les assegurades i amb els cicles de tractament. D'altra banda, els 6 centres sanitaris inclosos a l'anàlisi varen presentar variabilitat quant als perfils de prescripció dels anàlegs de GnRH. Durant la fase d'estimulació, el fàrmac més prescrit en assegurades menors de 35 anys va ser la fol·litropina alfa, i en els altres grups d'edat va ser la pauta combinada de fol·litropina alfa amb hMG.

Conclusió
En dones amb subfertilitat, no s'han trobat diferències quant a eficàcia entre els anàlegs de GnRH. D'altra banda s'ha observat una menor taxa d'SHEO en dones tractades amb antagonistes i, per tant, es podrien plantejar com a tractament d'elecció per a assegurades amb antecedents o previsió d'hiperresposta ovàrica. A la fase d'estimulació ovàrica no s'han trobat diferències quant a eficàcia i seguretat entre les gonadotropines urinàries i recombinants. Tot i així, durant la prova pilot, les gonadotropines urinàries es van prescriure en un percentatge clarament més baix que les recombinants (excepte l'hMG).

No ha estat possible contrastar les pautes de prescripció en condicions de pràctica clínica (prova pilot) amb l'evidència científica disponible a causa de les mancances de recollida de dades de resultats (embaràs a terme, nascuts vius, etc) i tipologia de la dona (normoresponedores, hiperresponedores o hiporesponedores) a la prova pilot. Caldria valorar la incorporació de dades que es considerin rellevants en els sistemes d'informació de la prova pilot per valorar l'adequació del tractament. D'altra banda, ateses les diferències observades entre els perfils de prescripció dels centres caldria valorar la necessitat de consensuar les pautes de prescripció per a l'EOC. Tanmateix, es considera rellevant, en el context actual, avaluar el cost-efectivitat d'aquests tractaments.