Resum. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud va aprovar incloure la vacunació contra determinades varietats del virus del papil·loma humà (VPH) en les nenes d'11 a 14 anys d'edat abans del 2010.

Actualment hi ha dues vacunes disponibles que han provat la seva eficàcia i seguretat, i a pesar d'això, l'impacte sobre la disminució de la incidència del càncer del coll d'úter al nostre país no és suficientment conegut.

La seva inclusió en el calendari oficial de vacunes tindrà conseqüències des del punt de vista organitzatiu i financer. Els cost de les tres vacunes pot repercutir en les activitats preventives secundaries (citologia del coll uterí). També pot disminuir la percepció del risc en adolescents.

La inclusió de la vacuna com a prestació regular dins la cartera de serveis comuns del Sistema Nacional de Salud, doncs, no compleix de forma suficient els requisits que assenyala el Decret 1030/2006 del Ministeri.

Així la Junta Directiva de SESPAS (Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria) demana a les autoritats sanitàries que facin una avaluació rigorosa de les previsibles conseqüències esmentades.

Al voltant de l'1,3% de les despeses corrents dels sistema sanitari va destinat a salut pública, i es suggereix que el import previst per la inclusió de la vacuna reverteixi en una millora del finançament dels serveis de salut pública.

Comentari crític. Com a professionals d'AP, que serem els que posarem la vacuna, cal que tinguem opinió respecte d'això, i per a això informació completa. Durant mesos, les empreses implicades en les vacunes han promogut a nivell mundial una campanya de conscienciació, dirigida a tots els públics. Val a dir que almenys una part de professionals tenim seriosos dubtes sobre la necessitat d'implantar aquesta vacuna en el calendari de vacunes en aquest moments. Així, en el nostre entorn s'han posicionat a favor la Asociación Española Contra el Càncer, i set societats mèdiques més. En contra (argumentant que és una decisió precipitada) s'hi han posicionat les juntes directives de la SEMFYC i SESPAS.

La infecció per VPH és la causa necessària (no suficient) del càncer de cèrvix. A Espanya, al 2002 la incidència va ser d'uns 2.000 casos anuals, una de les més baixes del món. La mortalitat també és baixa, unes 600 morts per aquesta causa (0,3 % de la mortalitat en dones) i la supervivència és del 66 % (més del 90 % si és estadi 0). El 80 % de les infeccions per VPH en dones remeten als dos anys.

Cal dir que les vacunes estudiades són vacunes profilàctiques contra la infecció (vacuna contra la càpsula, creant anticossos). Les dues aprovades en el nostre país són : Gardasil® , comercialitzada per Merck / SPMSD (cobreix els tipus 6,11,16 i 18, o sigui el 73 % dels casos) i la Cervarix® de GSK (cobreix tipus 16 i 18, 70 % de casos). La vacunació recomanada són tres dosis (0-2-6 mesos en Gardasil® i 0-1-6 mesos en Cervarix® ) amb un cost de 464 euros les tres dosis. No se sap encara si caldrà revacunació.

El que si se sap és que significarà un cost d'oportunitat important, més de 40 milions d'euros, un 2 % del pressupost de l'atenció primària a Catalunya (només tenint en compte el cost de la vacuna. Es recomana en nenes de 9 a 12 anys perquè augmenta l'eficàcia abans de l'edat d'inici de les relacions sexual (els estudis s'han fet en noies de 16 a 24 anys). Els estudis mostren efectivitat del 100% (IC95% 94-100 %) davant de les lesions precancerígenes, no es pot dir res encara de la disminució d'incidència de la malaltia. No hi ha efectes adversos; però s'han de veure els resultats de la vacunació massiva, amb les possibles interferències amb altres vacunes. És desconegut també, si la vacuna altera la història natural de la malaltia (ja ha ocorregut amb la varicel·la, on els casos en persones grans, són més greus que els dels nens).

Altres aspectes per pensar que és una decisió precipitada al nostre país són: pot baixar la utilització del preservatiu ("falsa cobertura"); els resultats dels estudis en què es basa l'evidència porten 5-6 anys de duració, i el pas de la infecció al càncer de cèrvix és lent (15-30 anys). Aquesta llarga duració de la història natural de la malaltia fa que el cribratge (citologia) sigui més efectiu, a pesar de la seva baixa sensibilitat i especificitat. Dedicar recursos a millorar aquesta prova seria una bona alternativa.

Així doncs, la polèmica està servida...

Bibliografia

1. Schiffman M, Castle PE, Jerónimo J, Rodriguez A C, Wacholder S. Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 2007; 370: 890-907.
2. Garland S et al. Quadrivalent Vaccine against Human Papillomavirus to Prevent Anogenital Diseases. N Engl J Med 2007;356:1928-43.
3. Márquez Calderón S. Vacuna contra el virus del papiloma humano: reflexiones acerca del proceso de difusión, la evidencia científica y las incertidumbres. Enferm Clín.2008;18(2):55-8.

Revisor
Josep Mercader
EAP Gornal