Dictamen

Vildagliptina Núm. 14, desembre 2008

• PDF del dictamen
• PDF del informe estàndard

Comparadors de referència: metformina + SU, metformina + glitazona, SU + glitazona

• Justificació:

  La vildagliptina es el segon inhibidor de la dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4) disponible amb la indicació de tractament de la DM2 en combinació amb metformina, SU o tiazolidindiones. No s'ha autoritzat en monoteràpia, ni en combinació amb insulina.

  L'eficàcia de la vildagliptina en teràpia combinada es modesta, aconsegueix reduccions menors a l'1% d'HbA1c. No s'ha comparat amb l'associació actualment considerada de primera línea (metformina + SU) i no es disposa de dades d'eficàcia en termes de disminució de morbimortalitat.

  Els efectes adversos més freqüents, a curt i mig termini, son les infeccions, trastorns del sistema nerviós i alteracions gastrointestinals. Incrementa els edemes perifèrics especialment quan s'associa amb una tiazolidindiona i s'ha d'utilitzar amb precaució en pacients amb insuficiència cardíaca. Pot produir hipoglucèmies sobretot quan s'afegeix a una SU, es recomana reduir la dosi de vildagliptina a la meitat i això en pot reduir l'eficàcia. S'han notificat casos de disfunció hepàtica (inclús hepatitis) i requereix la monitorització basal i periòdica dels enzims hepàtics. No disposem de dades de seguretat a llarg termini i per tant, no coneixem la rellevància d'un possible efecte sobre la immunitat o de les troballes preclíniques sobre la conducció cardíaca i les lesions cutànies en extremitats.

  S'ha d'administrar dos vegades al dia i el cost es molt superior a l'associació d'una SU a la metformina.

• Lloc en la Terapèutica:

  L'associació de primera línea en el tractament de la DM2 es metformina + SU. La vildagliptina en tractament combinat presenta una eficàcia modesta i un perfil de seguretat pitjor que altres alternatives, per la qual cosa es recomana continuar emprant els antidiabètics d'eficàcia clínica establerta.

RESUM DE LES PRINCIPALS CARACTERÍSTIQUES FARMACOLÒGIQUES DEL MEDICAMENT

• INDICACIONS APROVADES

  Tractament de la DM2 com a doble teràpia per via oral en combinació amb:

  •  metformina, en pacients amb control insuficient de la glucèmia tot i rebre la dosi màxima tolerada de metformina en monoteràpia

  •  una SU, en pacients amb control insuficient de la glucèmia tot i rebre la dosi màxima tolerada d'una SU i quan la metformina no sigui adequada per contraindicació o intolerància.

  •  una tiazolidindiona, en pacients amb control insuficient de la glucèmia quan sigui adequat l'ús d'una tiazolidindiona.

• MECANISME D'ACCIÓ

  És un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4). Aquesta inhibició fa augmentar els nivells d'hormones incretines, el GLP-1 (pèptid 1 similar al glucagó) i GIP (pèptid insulinitropic depenent de la glucosa), estimulant la secreció d'insulina i reduint la de glucagó de forma depenent de la glucosa

• POSOLOGIA I FORMA D'ADMINISTRACIÓ

  En combinació amb metformina o una tiazolidindiona la dosi diària recomanada es de 100 mg, dividida en 50 mg pel matí i 50 mg per la nit.

  En combinació amb una SU la dosi recomanada es de 50 mg una vegada al dia administrada pel mati.

  Pot administrar-se amb o sense aliments.

• DADES D'EFICÀCIA

  S'ha avaluat l'eficàcia de la vildagliptina en quatre assaigs clínics on es comparava afegir vildagliptina al tractament de base en pacients que presentaven una resposta insuficient (metformina, pioglitazona i glimepirida) .En general la mitjana de reducció de la HbA1c fou inferior a l'1%

  En un assaig clínic de 24 setmanes de durada en pacients tractats amb metformina amb control insuficient es va comparar l'adició de vildagliptina o pioglitazona demostrant la no inferioritat de la vildagliptina en reducció d'HbA1c (IC95% -0,05 a 0,26%) però no en reducció de glucèmia plasmàtica en dejú (IC95% 5 a 19,8 mg/ml).

  En monoteràpia s'ha estudiat en pacients naïve comparat a placebo en dos assaig clínics amb reduccions de l'HbA1c entre 0,5% i 0,9% i en dos assaigs clínics on es comparava amb metformina i rosiglitazona no va demostrar la no-inferioritat. Aquesta indicació no s'ha autoritzat.

• DADES DE SEGURETAT

  Reaccions adverses
  El tractament amb vildagliptina s'ha associat a un increment de la incidència de trastorns del sistema nerviós (tremolor, cefalea, mareig, fatiga), alteracions gastrointestinals (nàusees, estrenyiment), infeccions (nasofaringitis, infeccions del tracte respiratori superior), edemes perifèrics, artràlgies i hipoglucèmies. La incidència d'edema s'incrementa quan s'associa amb una tiazolidindiona.

  S'han notificat casos de disfunció hepàtica (incloent hepatitis). També angioedema especialment quan s'administra en combinació amb un IECA.

  En estudis preclínics s'han descrit lesions en la pell de les extremitats (monos) i alteracions de la conducció cardíaca (gossos). No es coneix quina rellevància clínica poden tenir aquestes troballes.

  Contraindicacions
  Hipersensibilitat a vildagliptina o a algun dels excipients.

  Precaucions
  •  No s'ha d'administrar en pacients amb diabetis tipus 1 o pel tractament de la cetoacidosi diabètica.

  •  No es recomana la seva administració en pacients amb insuficiència renal moderada o greu.

  •  No s'ha d'administrar en pacients amb insuficiència hepàtica, incloent pacients amb valors pretractament de ALT o AST > 3 vegades el límit superior de la normalitat (LSN). S'han de fer controls de la funció hepàtica abans d'iniciar el tractament, cada 3 mesos durant el primer any i després de forma periòdica. Si persisteixen augments de 3 vegades el LSN d'AST o ALT o increments superiors, es recomana suspendre el tractament.

  •  Hi ha poca experiència en pacients amb insuficiència cardíaca de classe funcional NYHA I-II i s'ha d'utilitzar amb precaució. No es recomana el seu ús en pacients amb classe funcional NYHA III-IV.

  •  Es disposa d'experiència limitada en pacients amb complicacions diabètiques de la pell i es recomana monitoritzar les lesions cutànies com ampolles o úlceres (en estudis toxicològics en monos s'han trobat lesions en la pell de les extremitats)

  •  Els comprimits contenen lactosa i no s'han d'administrar en intolerància hereditària a la galactosa, insuficiència de lactosa o Lapp o en problemes d'absorció de glucosa o galactosa

  Interaccions amb aliments i medicaments
  Presenta un baix potencial d'interaccions i no s'han trobat amb els medicaments més rellevants en aquests pacients. No interactua amb el menjar.

  Utilització en grups especials
  No s'ha d'emprar en dones embarassades ni durant l'alletament matern.

  No es recomana el seu ús en menors de 18 anys.

  No requereix ajust de dosi en persones amb més de 65 anys. Es recomana precaució en pacients amb més de 75 anys per la limitada experiència que es té.
  

Especialitats	Lab.\preu
Galvus® 50 mg 28 comprimits	Novartis // 34,97 €
Galvus® 50 mg 56 comprimits	Novartis // 55,95 €
Eucreas® 50 / 850 mg 60 comprimits	Novartis // 65,57 €
Eucreas® 50 / 1.000 mg 60 comprimits	Novartis // 65,57 €

Aquesta avaluació ha estat revisada per la Fundació Institut Català de Farmacologia (FICF) i per la l'Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerques Mèdiques (AATRM).

Per a la seva realització s’ha seguit el procediment normalitzat de treball del Comitè Mixt d’Avaluació de Nous Medicaments (CmENM) d’Andalusia, Aragó, Navarra, País Basc, i l'Institut Català de la Salut.

Bibliografia

• 1. Ficha Técnica de Galvus ® . Laboratorio Novartis. Disponible en URL: http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/galvus/H-771-PI-es.pdf. [consultado junio 2008].
• 2. Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP). Informe Público Europeo de Evaluación (EPAR). Galvus® DCI: vildagliptina. EMEA/H/771; 2007. Disponible en URL: http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/galvus/H-771-en6.pdf. [consultado junio 2008].
• 3. Bosi E, Camissasca EP, Collober C, Rochotte E, Garber AJ. Effects of vildagliptin on glucosa control over 24 weeks in patientes with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin. Diabetes Care 2007; 30(4): 890-5.
• 4. Garber AJ, Schweizer A, Baron MA, Rochotte E, Dejager S. Vildagliptin in combination with pioglitazone improves glycaemic control in patients with type 2 diabetes mailing thiazolidinedione monotherapy: a randomized, placebo-controlled study. Diabetes Obes Metab 2007; 9:166-174.
• 5. Garber AJ, Foley JE, Banerji MA, Ebeling P, Gudbjörnsdottir S, Camisasca RP, et al. Effects of vildagliptin on glucose control in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with a sulphonylurea. Diabetes Obes Metab. 2008 Feb 18. [Epub ahead of print]. doi: 10.1111/j.1463-1326.2008.00859.x.
• 6. Bolli G, Dotta F, Rochotte E, Cohen SE. Efficacy and tolerability of vildagliptin vs pioglitazone when added to metformin: a 24-week, randomized, double blind study. Diabetes Obes Metab 2008 ; 10 : 82-90.
• 7. Rosenstock J, Kim SW, Baron MA, Camisasca RP, Cressier F, Couterier A, et al. Efficacy and tolerability of inicial combination therapy with vildagliptin and pioglitazone compared with component monotherapy in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2007;9:175-185.
• 8. Dejager S, Razac S, Foley E, Schweizer A. Vildagliptin in drug-naïve patients with type 2 diabetes: a 24-week, double-blind, randomized, placebo-controlled, multiple-dose study. Horm Metab Res 2007; 39: 218-223.
• 9. Pi-Sunyer F, Schweizer A, Mills D, Dejager S. Efficacy and tolerability of vildagliptin monotherapy in drug-naïve patients with type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2007; 76(1):132-8.
• 10. Schweizer A, Couturier A, Foley J, Dejager S. Comparison between vildagliptin and metformin to sustain reductions in HbA(1c) over 1 year in drug-naïve patients with Type 2 diabetes. Diabet Med. 2007; 24(9):955-61.
• 11. Rosenstock J, Baron MA, Dejager S, Mills D, Schweizer A. Comparison of vildagliptin and rosiglitazone monotherapy in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30 (2): 217-223.