Dictamen

Trinitrat de gliceril Núm. 4, març 2010

• PDF del dictamen
• PDF del informe estàndard

Comparadors de referència: Esfinterotomia lateral interna i diltiazem tòpic (fórmula magistral)

• Justificació:

  L’ELI continua sent el tractament de referència en la fissura anal crònica. Actualment, només es disposa de fórmules magistrals per al tractament tòpic del dolor associat a fissura anal crònica. La toxina botulínica tipus A (TBA), especialitat d'ús hospitalari, presenta l'inconvenient de no tenir la indicació autoritzada per a aquest supòsit, de la seva via d'administració i del cost.
  L’especialitat de TNG (Rectogesic®) no s’ha comparat directament amb cap altre tractament actiu en fissura anal crònica. En comparacions indirectes no existeixen diferències entre TNG, calciantagonistes tòpics i TBA.

• Lloc en la Terapèutica:

  A tots els pacients amb fissura anal crònica se’ls han de recomanar mesures higienicodietètiques, com ara la dieta rica en fibra i la utilització de fàrmacs que incrementin el bol intestinal.
  Els tractaments actius, com són el TNG, els calciantagonistes tòpics i la toxina botulínica, poden alleujar el dolor; però presenten taxes de curació inferiors a l’ELI. Aquests tractaments són una alternativa en aquells pacients que rebutgin la cirurgia o que presentin factors de risc per a incontinència anal i en qui les mesures higienicodietètiques no alleugin el dolor en un període curt de temps. El diltiazem tòpic (formulació magistral) presenta una eficàcia similar i un perfil de seguretat diferent al TNG, però només està disponible en formulació magistral.
  L’ELI és el tractament amb una major taxa de curació i, per tant, se’l considera el tractament de referència en la fissura anal crònica. El risc elevat d’incontinència anal obtingut en alguns estudis comporta que l'ELI es reservi per a casos de fissures resistents a altres tractaments o per a pacients sense factors de risc per a incontinència anal.

RESUM DE LES PRINCIPALS CARACTERÍSTIQUES FARMACOLÒGIQUES DEL MEDICAMENT

• INDICACIONS APROVADES

  Alleujament del dolor associat a la fissura anal crònica.

• POSOLOGIA I FORMA D'ADMINISTRACIÓ

  Dosi administrada: 375 mg de pomada 0,4 % (1,5 mg de TNG), cada 12 hores.
  Durada del tractament: fins que el dolor remeti, en un màxim de 8 setmanes.
  Via d’administració: rectal.
  Sobredosi: pot donar lloc a hipotensió, taquicàrdia reflexa i/o metahemoglobinèmia. En cas d’hipotensió, l’elevació de les cames pot ser suficient, encara que també pot ser necessària la perfusió intravenosa de sèrums salins o similars.

• DADES D'EFICÀCIA

  No s’han publicat estudis comparatius ben dissenyats de trinitrat de gliceril amb altres tractaments actius, respecte de cirurgia o de mesures higienicodietètiques. En l’únic estudi publicat de recerca de dosi en l’especialitat Anogesic® (especialitat comercialitzada als Estats Units d’Amèrica, equivalent a Rectogesic®), la concentració del 0,4 %, administrada 2-3 vegades al dia, va reduir significativament el dolor, però les taxes de curació van ser similars a les de placebo.  

• DADES DE SEGURETAT

  Reaccions adverses
  El mal de cap és l’efecte advers més freqüent (57 %); està relacionat amb la dosi i, en general, reverteix quan s’interromp el tractament.
  Els mareigs i les nàusees són efectes adversos freqüents. Els episodis de mareig poden estar relacionats amb canvis en la pressió arterial.
  La hipotensió es dóna amb poca freqüència, però en algunes ocasions pot justificar la interrupció del tractament.
  S’han notificat alguns casos de síncope, angina i hipertensió de rebot.

  Contraindicacions
  - Hipersensibilitat al TNG o excipients.
  - Hipotensió.
  - Hipovolèmia.
  - Augment de la pressió intracranial o circulació cerebral insuficient.
  - Migranya o mals de cap recurrents.
  - Estenosi aòrtica o mitral.
  - Cardiomiopatia obstructiva hipertròfica.
  - Pericarditis constrictiva o tamponament pericardíac.
  - Anèmia greu.
  - Glaucoma d’angle tancat.

  Precaucions
  - En pacients amb mals de cap greus, cal avaluar la dosi i/o interrompre el tractament.
  - En pacients amb malaltia hepàtica o renal greu.
  - S’ha d’evitar la hipotensió excessiva durant períodes perllongats.
  - Cal minimitzar la hipotensió postural mitjançant consells als pacients, especialment a aquells en tractament amb diürètics i als ancians.
  - Als pacients amb infart agut de miocardi o insuficiència cardíaca congestiva, se’ls ha de monitorar l’estat clínic i hemodinàmic.
  - Cal interrompre el tractament si augmenta la sagnada associada a hemorroides.
  - El propileneglicol i la lanolina (excipients) poden provocar irritacions o reaccions cutànies.
  - Si persisteix el dolor anal és necessari el diagnòstic diferencial.
  - El TNG pot interferir en el mesurament de les catecolamines i l’àcid vanil·lilmandèlic.

  Interaccions amb aliments i medicaments
  - Amb blocadors dels canals del calci, inhibidors de l’enzim convertidor de l’angiotensina (IECA), antagonistes dels receptors de l’angiotensina (ARA) II, blocadors beta, diürètics, antidepressius tricíclics, tranquil·litzants majors, alcohol, inhibidors de la fosfodiesterasa (sildenafil, tadalafil, vardenafil), acetilcisteïna: causa hipotensió.
  - Contraindicat en tractament concomitant amb altres donants de NO (dinitrat d’isosorbida, nitrit amílic, nitrit butílic).
  - Acetilcisteïna: augmenta els efectes vasodilatadors del TNG.
  - Heparina: cal monitorar els paràmetres de coagulació sanguínia i ajustar la dosi d’heparina. Si s’interromp el tractament amb TNG pot ser necessari reduir la dosi d’heparina.
  - Alteplasa: causa disminució de l’activitat trombolítica.
  - Dihidroergotamina: provoca vasoconstricció coronària per augment de la biodisponibilitat de la dihidroergotamina.
  - Àcid acetil salicílic (AAS), antiinflamatoris no esteroïdals (AINE): causen la possible disminució de la resposta terapèutica del TNG.

  Utilització en grups especials
  Ancians: no es disposa d’informació específica.
  Pacients amb trastorn hepàtic o renal: no es disposa d’informació específica.
  Menors de 18 anys, embaràs, lactància: contraindicat a causa de l’absència de dades d’eficàcia i/o seguretat.

Especialitats	Laboratori // preu (€)
Rectogesic® 4 mg/g pomada rectal 30g	Prostrakan Farmaceutica SL // 64,46 €

Aquesta avaluació ha estat revisada per la Fundació Institut Català de Farmacologia (FICF) i per la l’Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerques Mèdiques (AATRM).
Per a la seva realització s’ha seguit el procediment normalitzat de treball del Comitè Mixt d’Avaluació de Nous Medicaments (CmENM) d’Andalusia, País Basc, Institut Català de la Salut, Aragó i Navarra.

Bibliografia

1. Fitxa tècnica Rectogesic®. Laboratori Prostrakan Farmaceutica SL. Data de la darrera revisió: agost 2007

2. Bailey HR, Beck DE, Billingham RP, Binderow SR, Gottesman L, Hull TL, et al. A study to determine the nitroglycerin ointment dose and dosing interval that best promote the healing of chronic anal fissures. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1.192-1.199.

3. Nelson R. Tratamiento no quirúrgico para la fisura anal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus. Número 4. Oxford: Update Software Ltd; 2008. Disponible a: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2008).

4. Nelson R. Anal fissure (chronic). BMJ Clin Evid 2007; 12: 407.

5. Nelson R. Procedimientos quirúrgicos para la fisura anal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4. Oxford: Update Software Ltd; 2008. Disponible en: http://www.update-software.com/. (Traducida de The Cochrane Library. Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2008).

6. Arroyo A, Miranda E, Pérez F, Sánchez A, Serrano P, Calpena R. Tratamiento de la proctalgia en el síndrome fisurario anal. Rev Soc Esp Dolor 2007; 3: 204-210.

7. Lund JN, Nyström PO, Coremans G, Herold A, Karaitianos I, Spyrou M, et al. Algoritmo de tratamiento para la fisura anal basado en la evidencia. Tech Coloproctol 2006; 10: 177-180.

8. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre rectorragia. Manejo del paciente con rectorragia. Guía de Práctica Clínica. Actualización: 2007. Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, y Centro Cochrane Iberoamericano; 2007. Programa de elaboración de Guías de Práctica Clínica en enfermedades digestivas, desde la atención primaria a la especializada: 2.