Dictamen

Reavaluació de la Telitromicina Núm. 8 Octubre 2007

• PDF del dictamen
• PDF del informe estàndard

Comparadors de referència: Amoxicil·lina, amoxicil·lina+àcid clavulànic, penicil·lina V, claritromicina, cefuroxima axetil

• Justificació:

  En les indicacions en què ha estat avaluada (pneumònia adquirida a la comunitat, lleu o moderada; reagudització de bronquitis crònica; sinusitis aguda; amigdalitis/tonsil·litis), la telitromicina ha demostrat una eficàcia clínica i bacteriològica similar als antibiòtics amb els quals ha estat comparada (amoxicil·lina, amoxicil·lina-àcid clavulànic, penicil·lina V, claritromicina, cefuroxima axetil i moxifloxacina). No hi ha informació en pacients amb situacions clíniques considerades de gravetat.
  Tot i que les dades de reaccions adverses de la telitromicina són limitades i semblen similars a la resta de macròlids, a la última nota informatica publicada per "Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios" es conclou que el balanç benefici/risc de telitromicina continua sent favorable (si s'utilitza d'acord amb les actualitzacions de la fitxa tècnica) però que el seu ús podria comportar un major risc de patir efectes adversos,alguns dels quals podrien ser greus ¹⁷.
  S’ha de vigilar el risc d’interaccions potencialment greus amb altres fàrmacs i, sobretot, amb els que allarguen el QT (i poden provocar arítmies), amb els ergòtics i amb la digoxina.
  L’administració és de única diària per via oral (2 comprimits) i el cost és superior als comparadors.

• Lloc en la Terapèutica:

  Sobre la base dels resultats que disposem fins al moment actual, les recomanacions serien de seguir emprant els antibiòtics considerats de primera línia, principalment amoxicil·lina i amoxicil·lina-àcid clavulànic (segons la patologia). En cas d’al·lèrgia a betalactàmics, la recomanació seria utilitzar un macròlid del qual es tingui més experiència d’ús (eritromicina, claritromicina), ja que la telitromicina, tot i que les dades d’eficàcia semblen similars a les dades dels antibiòtics amb què s’ha comparat, presenta un perfil de seguretat més desfavorable; s’ha de vigilar el risc d’interaccions potencialment greus amb altres fàrmacs, sobretot, amb els que allarguen el QT, amb els ergòtics, i amb la digoxina, en pacients amb miastènia greu. Cal tenir en compte que, darrerament, s’han descrit casos de dany hepàtic greu, pèrdua de consciència transitòria i efectes sobre la visió.

RESUM DE LES PRINCIPALS CARACTERÍSTIQUES FARMACOLÒGIQUES DEL MEDICAMENT

• INDICACIONS APROVADES ¹

  En pacients majors de 18 anys:
  · Pneumònia adquirida a la comunitat, lleu o moderada
  · Tractament de les següents infeccions, quan són causades per ceps que es coneix o es sospita que són resistents a beta-lactàmics i/o macròlids (d’acord a la historia del pacient i a les dades de resistència nacionals i/o regionals) englobades en l’espectre antibacterian de telitromicina:
  · Exacerbació aguda de la bronquitis crònica.
  · Sinusitis aguda.
  En pacients majors de 12 anys:
  · Amigdalitis/Faringitis, produïdes per S. pyogenes, com a alternativa quan els antibiòtics beta-lactàmics no són adequats en països/regions amb prevalença significativa de S. pyogenes resistents a macròlids

• MECANISME D'ACCIÓ ¹

  La telitromicina és un derivat semisintètic de l’eritromicina A, que pertany a la família dels ketòlids (família d’agents antibacterians relacionats amb els macròlids). La telitromicina inhibeix la síntesi de proteïnes actuant en el ribosoma.

• POSOLOGIA I FORMA D'ADMINISTRACIÓ ¹

  La dosi recomanada és de 800 mg (2 comprimits), una vegada al dia durant 7-10 dies en la pneumònia i 5 dies en la resta d’indicacions, administrada amb aliments o sense.
  No és necessari ajustar la dosi en ancians, ni en insuficiència hepàtica ni en renal, de lleu a moderada. En cas d’insuficiència renal greu (aclariment de creatinina <30 ml/min) s’ha de reduir la dosi a la meitat.

• DADES D'EFICÀCIA^2-6,7-14

  La telitromicina s’ha avaluat en la pneumònia adquirida a la comunitat (4 assaigs clínics amb pauta de deu dies respecte d’amoxicil·lina, claritromicina i trovafloxacina), en l’exacerbació de bronquitis crònica (tres assaigs clínics en pauta de cinc dies respecte d’amoxicil·lina-àcid clavulànic, cefuroxima axetil, claritromicina), sinusitis agudes (tres assaigs clínics amb pauta de cinc i deu dies respecte d’amoxicil·lina-àcid clavulànic, cefuroxima axetil i moxifloxacina) i en faringoamigdalitis (2 assaigs clínics amb pauta de cinc dies, respecte de penicil·lina V i claritromicina).
  La variable d’eficàcia principal va ser la curació clínica en tots els assaigs, excepte en el de faringoamigdalitis en què es va utilitzar la curació bacteriològica com a mesura d’eficàcia principal. En tots els assaigs, les diferències entre telitromicina i els diferents tractaments van estar dins dels límits predefinits per tal d’establir la no-inferioritat entre els fàrmacs comparats.
  No s’han fet estudis en pacients amb situacions clíniques considerades de gravetat.

• DADES DE SEGURETAT

  Reaccions adverses:^1,2
  Les reaccions més freqüents afecten el tracte gastrointestinal i el sistema nerviós. Destaquen: diarrees, nàusees, vòmits, dolor gastrointestinal, flatulència, increment d’enzims hepàtics (AST, ALT, fosfatasa alcalina), mareig, mal de cap, alteracions del gust, candidosi vaginal.
  La visió borrosa, tot i que és reversible i infreqüent, es presenta en un 0,6 % dels pacients tractats amb telitromicina respecte al 0,06 % del grup comparador.
  La telitromicina pot perllongar l’interval QT, però en els estudis l’efecte ha estat petit i en les dosis terapèutiques no ha tingut rellevància clínica.
  En estudis postcomercialització s’han notificat les reaccions següents: trastorns hepatobiliars, pancreatitis, hepatitis severa i insuficiència hepàtica, edema angioneuròtic, reaccions anafilàctiques incloent el xoc anafilàctic, i l’empitjorament de miastènia greu.
  El 20 de gener de 2006 es van publicar 3 casos d’afectació hepàtica greu, que van motivar una alerta de l’European Medicines Agency (EMEA) sobre l’hepatotoxicitat de la telitromicina. En els tres casos, es va determinar com a probable l’associació amb el fàrmac^15,16. A la última nota informativa publicada per la “Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios” es conclou que el balanç benefici/risc de telitromicina continua sent favorable (si s’utilitza d’acord amb les actualitzacions de la fitxa tècnica) però que el seu ús podria comportar un major risc de patir efectes adversos , alguns del quals podrien ser greus, entre els quals s’inclouen: empitjorament de la miastenia gravis, pèrdua transitòria de la consciencia i alteracions temporals de la visió.

  Contraindicacions:¹
  Pacients amb mistenia gravis
  Hipersensibilitat a la telitromicina, a qualsevol macròlid o a qualsevol dels excipients.
  Pacients amb història de síndrome d’allargament de l’interval QT o hepatitis i/o ictericia.
  Administració concomitant amb algunes estatines (simvastatina, atorvastatina i lovastatina) antihistamínics (astemizole i terfenadina), cisaprida, alcaloides derivats del sègol banyut (ergotamina i dihidroergotamina) i pimozida.

  Precaucions:¹
  En pacients que prenen altres fàrmacs que allarguen el QT o inhibidors potents de l’enzim CTP3A4 (ketoconazole o inhibidors de la proteasa), digoxina o anticoagulants orals, i en pacients amb trastorns coronaris, arítmies ventriculars, hipopotassèmia, hipomagnesèmia, bradicàrdia o miastènia greu. Si apareixen signes o símptomes de malaltia hepàtica s’hauria d’interrompre el tractament i consultar el metge.

  Interaccions amb medicaments ¹
  Està contraindicada la utilització concomitant amb fàrmacs que puguin allargar l’interval QT (cisaprida, terfenadina, astemizole, pimozida). La telitromicina pot inhibir el metabolisme hepàtic i augmentar les concentracions plasmàtiques d'algunes benzodiazepines (com ara midazolam, triazolam o alprazolam), ciclosporina, tacròlimus, simvastatina (i probablement també lovastatina i atorvastatina), astemizole, cisaprida, pimozida, teofil·lina, ketoconazole, anticoagulants orals (s’ha de monitorar l’INR), digoxina (s’han de monitorar les concentracions plasmàtiques). L’administració concomitant pot potenciar la toxicitat dels ergòtics (hipertensió, cianosi, parestèsies, vasospasme a les extremitats).El ritonavir pot augmentar les concentracions plasmàtiques de telitromicina. L'administració de medicaments que indueixin el metabolisme hepàtic [rifampicina, fenitoïna, carbamazepina, herba de cop (herba de Sant Joan)] pot reduir les concentracions plasmàtiques de telitromicina i, per tant, la seva eficàcia (s'hauria d'esperar fins a dues setmanes després d'interrompre aquests tractaments abans de presciure telitromicina).

  Utilització en grups especials ¹
  No se’n recomana la utilització en l’embaràs, en la lactància, ni en infants menors de 12 anys ni en pacients amb miastènia greu. En pacients amb insuficiència renal greu cal disminuir-ne la dosi a la meitat.

Especialitats	Lab.\preu
Ketek® 400 mg, 20 comprimits	Sanofi Aventis // 33,6 €

Per a la seva realització s’ha seguit el procediment normalitzat de treball del Comitè Mixta d’Avaluació de Nous Medicaments (CmENM)d’Andalusia, País Basc, Institut Català de la Salut, Aragó i Navarra.

Bibliografia

• 1. Ficha técnica de Ketek^® Aventis, Pharma, 2006.
• 2. European Public Assessment Report (EPAR). Ketek. Scientific discussion. London (UK): The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. Committee for Proprietary Medicinal Products. Disponible a http://www.emea.eu.int
• 3. Hagberg L, Torres A, van Rensburg D, Leroy B, Rangaraju M, Ruuth E. Efficacy and tolerability of once-daily telithromycin compared with high dose amoxicillin for treatment of community acquired pneumonia. Infection 2002; 30: 378-386.
• 4. Pullman J, Champlin J, Vrooman PS. Efficacy and tolerability of once daily oral therapy with telithromycin compared with trovafloxacin for the treatment of community acquired pneumonia in adults. Int J Clin Pract 2003; 57(5): 377-384.
• 5. Dunbar LM, Hassman MD, Tellier G. Efficacy and tolerability of once daily oral telithromycin compared with clarithromycin for the treatment of community acquired pneumonia in adults. Clin Ther 2004; 26: 48-62.
• 6. Tellier G, Niederman MS, Nusrat R, Patel M, Lavin B. Clinical and bacteriological efficacy and safety of 5 and 7 day regimens of telithromycin once daily compared with a 10 day regimen of clarithromycin twice daily in patients with mild to moderate community-acquired pneumonia. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 54: 515-523.
• 7. Aubier M, Aldons PM, Leak A, McKeith DD, Leroy B, Rangaraju M et al. Telithromycin is as effective as amoxicillin/clavulanate in acute exacerbations of chronic bronchitis. Respir Med 2002; 96(11): 862-871.
• 8. Zervos MJ, Heyder AM, Leroy B. Oral telithromycin 800 mg once daily for 5 days versus cefuroxime-axetil 500 mg twice daily for 10 days in adults with acute exacerbations of chronic bronchitis. Journal of International Medical Research 2003; 31: 157-169.
• 9. Fogarty C, Wet R, Mandell L, Chang J, Rangaraju M, Nusrat R. Five-day telithromycin once daily is as effective as 10 day clarithromycin twice daily for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis and is associated with reduced health care resource utilization. Chest 2005; 128 (4): 1.980-1.988.
• 10. Luterman M, Tellier G, Lasko B, Leroy B. Efficacy and tolerability of telithromycin for 5 or 10 days vs. amoxicillin/clavulanic acid for 10 days in acute maxillary sinusitis. Ear Nose and Throat Journal 2003; 82: 576-590.
• 11. Buchanan PP, Stephens TA, Leroy B. A comparison of the efficacy of telithromycin versus cefuroxime axetil in the treatment of acute bacterial maxillary sinusitis. American Journal of Rhinology 2003; 17: 369-377.
• 12. Ferguson BJ, Guzzetta RV, Spector SL, Hadley J. Efficacy and safety of oral telithromycin once daily for 5 days versus moxfloxacin once daily for 10 days in the treatment of acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: 207-214.
• 13. Ragnar Norrby S, Rabie WJ, Bacart P, Mueller O, Leroy B, Rangraju M et al. Efficacy of short-course therapy with the ketolide telithromycin compared with 10 days of penicillin V for the treatment of pharyngitis/tonsillitis. Scand J Infect Dis 2002; 33: 883-890.
• 14. Quinn J, Ruoff GE, Ziter PS. Efficacy and tolerability of 5 day once daily telithromycin compared with 10 day twice daily clarithromycin for the treatment of group A beta-hemolytic streptococcal tonsillitis/pharingitis: a multicenter randomized double blind parallel group study. Clin Ther 2003; 25: 422-443.
• 15. Información sobre seguridad de telitromicina (Ketek). Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
• 16. Clay KD, Hanson JS, Pope SD. Rissmiller RW, Purdum PP, Banks PM. Brief communication: severe hepatotoxicity of telithromycin: three case reports and literature review. Annals of Internal Medicine on line: http://www.acponline.org/journals/annals/hepatotoxicity.htm
• 17. Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. Restricciones de uso y advertencia sobre telitromicina (KETEK^®). Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Disponible en http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/telitromicina-abril07.htm Accedit 23 agost 2007