Dictamen

Sitagliptina Núm. 7, Maig 2008

• PDF del dictamen
• PDF del informe estàndard

Comparadors de referència: Metformina+sulfonilurea, metformina+glitazona, sulfonilurea+glitazona, metformina+sulfonilurea+glitazona

• Justificació:

  La sitagliptina pertany a la nova classe d'antidiabètics orals dels inhibidors de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4, enzim que inactiva les incretines). Sitagliptina està indicada en el tractament de la DM2 en combinació amb metformina, sulfonilurees o glitazones i en triple teràpia associada a metformina i sulfonilurea.
  S'ha avaluat l'eficàcia de sitagliptina en teràpia combinada amb metformina i pioglitazona, respecte a placebo, i se n'ha obtingut una reducció de l'HbA1c de 0,65 i 0,7 % respectivament, a les 24 setmanes.
  En l'estudi que avalua la triple teràpia ((glimepirida + metformina) + sitagliptina o placebo) durant 24 setmanes s'ha observat una diferència en la disminució de l'HbA1c de 0,89%.
  Actualment, no es disposa de dades d'eficàcia en termes de disminució de morbimortalitat.
  El tractament amb sitagliptina està associat a un increment de la incidència d'infeccions i d'alteracions gastrointestinals, musculoesquelètiques i del sistema nerviós.
  Amb les dades disponibles sembla que no produeix hipoglicèmies ni increment de pes.
  No es disposa de dades de seguretat a llarg termini. Cal establir l'efecte que la inhibició de la DPP-4 podria tenir sobre altres hormones gastrointestinals, neuropèptids i citocines que també són substrats de la DPP-4.
  Sitagliptina s'administra un cop al dia i el seu cost és superior al de metformina i sulfonilurees i similar al de les glitazones.
  

• Lloc en la Terapèutica:

  L'associació de primera línia en el tractament de la DM2 és la metformina+sulfonilurea. La sitagliptina associada a metformina o pioglitazona ha mostrat un efecte modest i presenta un perfil de seguretat a llarg termini desconegut, per la qual cosa es recomana continuar emprant els antidiabètics d'eficàcia clínica establerta. Sitagliptina seria una alternativa per als pacients en què no s'assoleix un bon control glucèmic amb els fàrmacs de primera i segona línia.

RESUM DE LES PRINCIPALS CARACTERÍSTIQUES FARMACOLÒGIQUES DEL MEDICAMENT

• INDICACIONS APROVADES

  En pacients amb diabetis mellitus tipus 2 (DM2):
  Per millorar el control glucèmic en combinació amb metformina, en els casos en què la dieta i l'exercici juntament amb el tractament amb metformina no aconsegueixin un control glucèmic adequat.
  Per millorar el control glucèmic en combinació amb sulfonilurees, quan la dieta i l'exercici juntament amb la dosi màxima tolerada de sulfonilurees no aconsegueixin un adequat control glucèmic, i quan la metformina no sigui adequada per una contraindicació o intolerància al fàrmac.
  Per millorar el control glucèmic en combinació amb sulfonilurees i metformina, quan la dieta i l'exercici juntament amb la doble teràpia amb aquests fàrmacs no aconsegueixin un adequat control glucèmic.
  En combinació amb un agonista selectiu del receptor gamma activat per un proliferador de peroxisoma (PPAR-gamma) (p.e.: tiazolidinediones) en pacients en què l'ús d'un agonista PPAR-gamma sigui adequat i en què la dieta i l'exercici juntament amb el tractament d'un agonista PPAR-gamma sol, no assoleixin un control glucèmic adequat.
  

• MECANISME D'ACCIÓ

  És un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), enzim que inactiva les hormones incretines (p. ex. GLP-1, GIP) i provoca un augment de la secreció d'insulina i una disminució de la de glucagó, i que redueix, així, els nivells de glucosa sanguínia.

• POSOLOGIA I FORMA D'ADMINISTRACIÓ

  La dosi de sitagliptina és de 100 mg un cop al dia i s'ha de mantenir la posologia dels altres hipoglucemiants orals. Pot administrar-se amb o sense aliments.

• DADES D'EFICÀCIA

  S'ha avaluat l'eficàcia de sitagliptina en teràpia combinada en quatre assaigs clínics controlats (ECA) (tres en associació amb metformina i un amb pioglitazona), amb una durada d'entre 24 i 52 setmanes, en 3.052 pacients amb DM2 amb inadequat control glucèmic tot i rebre tractament (HbA1c inicial entre 6,3 i 11,9 %).
  La mitjana de reducció de l'hemoglobina glicosilada (variable principal) de la sitagliptina associada a metformina o pioglitazona respecte a placebo ha estat de 0,65 i 0,7 % respectivament, a les 24 setmanes.
  L'únic estudi amb comparador actiu és un de no inferioritat (52 setmanes), en què es compara sitagliptina o glipizida associats a metformina i on la reducció d'HbA1c va ser de 0,67 % en ambdós grups. Aquest estudi té limitacions metodològiques, per exemple hi va haver un elevat percentatge de pèrdues per falta d'eficàcia en les dues branques (15 % vs. 10 %), i el 42 % dels pacients del grup de glipizida rebien menys de 10 mg/dia (dosi màxima 40 mg/dia).
  En l'estudi que avalua la triple teràpia ((glimepirida + metformina) + sitagliptina o placebo) durant 24 setmanes (n=441) s'ha observat una diferència en la disminució de l'HbA1c de 0,89%.
  L'efecte sobre el pes és variable: en els estudis amb doble teràpia a 24 setmanes mostren un efecte neutre, mentre que en el de 52 setmanes sitagliptina+metformina va reduir 1,5 kg respecte a l'increment d'1,1 kg en el grup que prenia glipizida+metformina (p < 0,001). En canvi, en l'estudi amb triple teràpia s'observa un increment de pes en el grup de la sitagliptina de 0,8 Kg respecte a una disminució de 0,4 Kg en el placebo (p < 0,001).
  

• DADES DE SEGURETAT

  Reaccions adverses
  El tractament amb sitagliptina està associat a un increment de la incidència d'infeccions (urinàries, bronquitis, nasofaringitis) i d'alteracions gastrointestinals (dolor abdominal, nàusees, restrenyiment), musculoesquelètiques (osteoartritis, lesió de menisc) i del sistema nerviós (cefalea, mareig).
  Es desconeix la seguretat de la sitagliptina a llarg termini, i cal tenir en compte que a part de les incretines hi ha altres hormones gastrointestinals, neuropèptids i citocines que són substrats de la DPP-4. Aquest enzim té un paper important en el sistema immunitari i es desconeix si la inhibició d'aquesta activitat podria tenir efectes adversos a llarg termini.

  Contraindicacions
  En pacients amb hipersensibilitat a la sitagliptina o excipients. Pacients amb diabetis tipus 1 i tractament de la cetoacidosi diabètica. En pacients amb insuficiència renal moderada o greu.

  Precaucions
  En els ECA amb sitagliptina en monoteràpia o combinada amb metformina o pioglitazona, les taxes d'hipoglucèmia notificades van ser similars a placebo. No s'ha estudiat l'ús de sitagliptina en combinació amb medicaments amb efecte hipoglucemiant conegut, com ara sulfonilurees o insulina.

  Interaccions amb aliments i medicaments
  No s'han descrit interaccions amb altres medicaments que siguin clínicament rellevants.

  Utilització en grups especials
  Es recomana precaució en els majors de 75 anys, ja que es disposa de poca informació en aquest grup d'edat.
  No emprar en dones embarassades ni durant l'alletament matern per manca de dades adequades.
  No es recomana el seu ús en menors de 18 anys
  

Especialitats	Lab.\preu
Januvia® 100mg, 28 comprimits	MSD // 55,95 €
Januvia® 100mg, 84 comprimits	MSD // 111,90 €

Per a la seva realització s’ha seguit el procediment normalitzat de treball del Comitè Mixt d’Avaluació de Nous Medicaments (CmENM) d’Andalusia, País Basc, Institut Català de la Salut, Aragó i Navarra.

Bibliografia

• 1. Fitxa tècnica de Januvia®. Laboratori Merck Sharp & Dohme. Disponible a: http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/januvia/H-722-PI-es.pdf [Accedit novembre 2007].
• 2. EMEA European Medicines Agency. SCIENTIFIC DISCUSSION. JANUVIA (Sitagliptine). [Accedit novembre 2007]. EMEA/2007. Disponible a: http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/januvia/H-722-en6.pdf
• 3. Charbonnel B, Karasik A, Wu M, Meininger G. Efficacy and safety of the dipedtidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin added to ongoing metformin therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin alone. Diabetes Care. 2006; 29: 2638-2643.
• 4. Goldstein BJ, Feinglos MN, Lunceford JK, Johnson J, Williams-Herman DE. Effect of initial combination therapy with sitagliptin, a dipeptidyl petptidase-4-inhibitor and metformin on glycemic control in patients with 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30: 1979-87.
• 5. Nauck MA, Meininger G, Sheng D, Terranella L Stein PP. Efficacy and safety of the dipetidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared with the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled in metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007; 9: 194-205.
• 6. Rosenstock J, Brazg R, Andryuk Pj, Lu K, Stein P. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 Inhibitor sitagliptin added to ongoing pioglitazone therapy in patients with type 2 diabetes: a 24 week, multicenter, randomized, double blind, placebo controlled, parallel group study. Clinical Therapeutics. 2006; 28(10): 1556-1568.6. group study. Clinical Therapeutics. 2006; 28(10): 1556-1568.
• 7. Hermansen K, Kipnes M, Luo E, Fanurik D, Khatami H, Stein P. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on glimepiride alone or on glimepiride and metformin. Diabetes Obes Metab. 2007;9(5) :733-45.