Dictamen

Duloxetina (nova indicació) Núm. 7, desembre 2009

• PDF del dictamen
• PDF del informe estàndard

Comparadors de referència: Paroxetina, venlafaxina

• Justificació:

  No hi ha estudis d’eficàcia comparatius directes respecte de la resta d’alternatives de referència (paroxetina, venlafaxina). Només ha demostrat ser més eficaç que placebo. Per poder augmentar la potència de la comparació indirecta entre duloxetina i venlafaxina, s’ha fet una anàlisi conjunta dels dos estudis amb control actiu (venlafaxina) i va demostrat ser no inferior respecte de venlafaxina.
  La duloxetina presenta més efectes cardiotòxics i hipertensius que la paroxetina. El perfil de seguretat sembla similar al de la venlafaxina.
  La pauta és similar i el cost superior a les alternatives.

• Lloc en la Terapèutica:

  Per al tractament del TAG hi ha diverses opcions farmacològiques. Si es requereix un control ràpid dels símptomes es recomana l’ús de benzodiazepines de 2 a 4 setmanes. Com a tractament a llarg termini es recomana emprar els antidepressius ISRS i també la venlafaxina, tot i que aquesta última requereix més precaucions pels seus efectes cardiotòxics i hipertesius. El tractament a llarg termini amb antidepressius és útil en la prevenció de recaigudes. La pregabalina també té la indicació aprovada però no presenta avantatges respecte de la resta d’alternatives.
  Les dades d’eficàcia diponibles de duloxetina en aquesta nova indicació són inferiors a les de les alternatives com la paroxetina o venlafaxina i les dades dels efectes adversos tampoc suggereixen un millor perfil de seguretat.
  Amb l’evidència disponible actualment, la menor experiència d’ús i el seu cost més alt, no es pot recomanar l’ús de duloxetina per al trastorns d’ansietat generalitzat (TAG) en substitució de les teràpies actuals més ben establertes.
  

RESUM DE LES PRINCIPALS CARACTERÍSTIQUES FARMACOLÒGIQUES DEL MEDICAMENT

• INDICACIONS APROVADES

  Duloxetina està aprovada per al tractament dels episodis depressius majors i per al tractament del dolor neuropàtic perifèric diabètic en la persona adulta.
  Nova indicació: tractament del trastorn d’ansietat generalitzada (TAG).

• POSOLOGIA I FORMA D'ADMINISTRACIÓ

  Via oral.
  La dosi inicial en pacients amb TAG és de 30 mg un cop al dia amb o sense aliments. Si la resposta és insuficient es pot incrementar a 60 mg, essent aquesta la dosi habitual de manteniment en la majoria de pacients. En pacients amb episodis comòrbids de depressió major, la dosi d’ inici i la de manteniment és de 60 mg un cop al dia. Pot augmentar-se la dosi fins 90-120 mg dia segons la resposta i tolerabilitat.
  Cal evitar la interrupció brusca del tractament.

• DADES D'EFICÀCIA

  Només hi ha disponibles 4 estudis comparatius amb placebo a curt termini (9-10 setmanes) dels quals 2 inclouen un control actiu (venlafaxina) i un estudi comparatiu amb placebo a més llarg termini (52 setmanes) per a la prevenció de recaigudes en pacients adults. En tots els estudis ha estat més eficaç que placebo. Per poder augmentar la potència de la comparació entre duloxetina i venlafaxina, s’ha fet una anàlisi conjunta dels dos estudis amb control actiu (venlafaxina) i només ha demostrat no inferioritat respecte de venlafaxina.

• DADES DE SEGURETAT

  L’FDA ha publicat una revisió de la seguretat de duloxetina després dels tres primers anys des de l’autorització en què es destaquen els efectes adversos relacionats amb l’increment d’hemorràgies (fonamentalment digestives), la hiponatrèmia i les caigudes relacionades i els trastorns de la micció o retenció urinària.

  Reaccions adverses
  Les reaccions adverses més freqüents són: (=10%): nàusees (25,2%), cefalea (15,3%), sequedat de boca (13,8%), somnolència (10,9%), fatiga (10,8%), insomni (10,4%), mareigs (10,3%) i restrenyiment (10,3%). Els ISRNA presenten més efectes adversos càrdiotòxics i hipertesius que els ISRS.

  Contraindicacions
  Hipersensibilitat a la duloxetina o a alguns dels excipients.Tractament concomitant amb inhibidores irreversibles no selectius de la monoaminooxidasa (IMAO), fluvoxamina, ciprofloxacina ja que pot donar lloc a concentracions elevades de duloxetina. Insuficiència hepàtica. Insuficiència renal greu (aclariment de creatinina <30 ml/min). Pacients amb hipertensió no controlada.

  Precaucions
  Pacients amb antecedent de mania i/o convulsions o acatísia; midriasi, pressió intraocular elevada o glaucoma d’angle estret; hipertensió arterial i altres trastorns cardiacs; alt risc de suicidi, alt risc de sagnat; alt risc d’hiponatrèmia; elevació dels enzims hepàtics.

  Interaccions amb aliments i medicaments
  Altres fàrmacs sedants (augment de l’efecte); iMAO, ISRS, tricíclics com clomipramina o amitriptilina, herba de Sant Joan (Hypericum perforatum), venlafaxina, triptants, tramadol, petidina i triptòfan pel risc de síndrome serotoninèrgic. Anticoagulants i antiagregants pel risc incrementat de sagnat.
  La duloxetina pot augmentar la toxicitat dels medicaments metabolitzats pel CYP2D6 (risperidona, antidepressius tricíclics com nortriptilina, amitriptilina, imipramina, flecaïnida, propafenona i metoprolol).
  Les persones fumadores presenten unes concentracions plasmàtiques un 50% més baixes que els no fumadores.

  Utilització en grups especials
  - Embaràs: No s'ha estudiat en aquests pacients. No se’n recomana el seu ús.
  - Lactància: No es recomana l’ús de duloxetina durant la lactància materna ja que es desconeixen els efectes que pot produir en els nadons.
  - Insuficiència renal: No cal ajustament posològic en pacients amb aclariment de creatinina entre 30 i 80 ml/min).
  - Insuficiencia hepàtica: No s’ha d’utilitzar pel risc d'efectes adversos.
  - Nens i adolescents: No s’ha estudiat en aquests pacients. No se’n recomana el seu ús.
  - Pacients de edat avançada: Cal precaució quan s’utilitzen les dosis màximes ja que les dades són molt limitades per als pacients d’edat avançada.
  

Especialitats	Lab.//preu
Cymbalta ® 30 mg 28 càpsules	Lilly // 30,99 €
Cymbalta ® 60 mg 28 càpsules	Lilly // 49,58 €
Xeristar ® 30 mg 28 càpsules	Boehringer Ingelheim // 30,99 €
Xeristar ® 60 mg 28 càpsules	Boehringer Ingelheim // 49,58 €

Per a la realització d’aquesta avaluació s’ha seguit el procediment normalitzat de treball del Comitè Mixt d’Avaluació de Nous Medicaments (CmENM) d’Andalusia, País Basc, Institut Català de la Salut, Aragó i Navarra.

Bibliografia

1. Fitxa tècnica de Cymbalta®. Disponible a: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm&version=new

2. European Public Assessment Report (EPAR). Cymbalta. Scientific discussion. EMEA/H/C/572/II/27. London 28/07/2008. Disponible a: http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/cymbalta/Cymbalta-H-572-II-27-AR.pdf

3. Koponen H, Allgulander C, Erickson J, Dunayevich E, Pritchett Y, Detke MJ, et al. Efficacy of duloxetine for the treatment of generalized anxiety disorder: Implications for primary care physicians. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2007; 9: 100-7.

4. Rynn M, Russell J, Erickson J, Detke MJ, Ball S, Dinkel J, et al. Efficacy and safety of duloxetine in the treatment of generalized anxiety disorder: a flexible-dose, progressive-titration, placebo-controlled trial. Depress Anxiety. 2008; 25 (3): 182-9.

5. Hartford J, Kornstein S, Liebowitz M, Pigott T, Russell J, Detke M, et al. Duloxetine as an SNRI treatment for generalized anxiety disorder: results from a placebo and active-controlled trial. Int Clin Psychopharmacol. 2007; 22 (3): 167-74.

6. Nicolini H, Bakish D, Duenas H, Spann M, Erickson J, Hallberg C, et al. Improvement of psychic and somatic symptoms in adult patients with generalized anxiety disorder: examination from a duloxetine, venlafaxine extended-release and placebo-controlled trial. Psychol Med. 2009; 39 (2): 267-76.

7. Allgulander C, Nutt D, Detke M, Erickson J, Spann M, Walker D, et al. A non-inferiority comparison of duloxetine and venlafaxine in the treatment of adult patients with generalized anxiety disorder. J Psychopharmacol. 2008; 22 (4): 417-25.

8. Davidson JR, Wittchen HU, Llorca PM, Erickson J, Detke M, Ball SG, et al. Duloxetine treatment for relapse prevention in adults with generalized anxiety disorder: a double-blind placebo-controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol. 2008 Sep; 18 (9): 673-81.

9. U.S. Food and Drug Administration “Duloxetine (marketed as Cymbalta ® )” FDA Drug Safety Newsletter 2008; 1 (2): 22-4.

10. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2006/10. Disponible a: http://www.guiasalud.es/egpc/ansiedad/completa/index.html

11. National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 22 (amended). Anxiety: management of anxiety (panic disorder, with or without agoraphobia, and generalised anxiety disorder) in adults in primary, secondary and community care. London, 2007. Disponible a: www.nice.org.uk/CG022NICEguideline.

- Altres avaluacions d'interès:

Duloxetine (Cymbalta ® ) : Dans l'anxiété généralisée non plus. Rev Prescrire. 2009; 29 (303): 9.