Dictamen

Dapoxetina Núm. 7, juny 2010

• PDF del dictamen
• PDF de l'informe estàndard

Comparadors de referència: No hi ha cap fàrmac amb aquesta indicació aprovada

• Justificació:

  Hi ha 4 assaigs clínics pivotals que avaluen l’eficàcia de la dapoxetina. L’anàlisi conjunta mostra un benefici simptomàtic molt limitat amb una diferència d’ aproximadament 1 minut en el temps de latència d’ejaculació intravaginal (TLEI) com a mediana entre la dapoxetina i el placebo. En l’assaig comparatiu amb paroxetina, aquesta es va mostrar més eficaç que la dapoxetina en l’augment del TLEI i també en la satisfacció de la relació sexual.
  El perfil de seguretat és similar als inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS) a excepció de la hipotensió ortostàtica i de la síncope. La taxa d’abandonament dels estudis va ser important i uns dels motius principals va ser la manca d’eficàcia i l’aparició d’efectes adversos. També cal considerar que el metabolisme hepàtic i el seu mecanisme d’acció fan que interaccioni amb molts medicaments.

• Lloc en la Terapèutica:

  Per al tractament de l’EP s’empren la psicoteràpia i les tècniques conductistes que demanen un esforç i una motivació important al pacient i a la seva parella. No obstant això, en la majoria dels casos la persona aprèn a controlar l’ejaculació. No hi ha un tractament farmacològic òptim i només estaria indicat en l’EP que es presenta al llarg de la vida i l’adquirida (1 % -8 % dels homes). Els ISRS són els fàrmacs més efectius encara que no tenen la indicació aprovada. La dapoxetina s’ha mostrat inferior a la paroxetina.

RESUM DE LES PRINCIPALS CARACTERÍSTIQUES FARMACOLÒGIQUES DEL MEDICAMENT

• INDICACIONS APROVADES

  Tractament de l’ejaculació precoç (EP) en homes de 18 a 64 anys d’edat.

• POSOLOGIA I FORMA D'ADMINISTRACIÓ

  La dosi recomanada és de 30 mg via oral amb aliments o sense, d’1 hora a 3 hores abans d’iniciar l’activitat sexual.
  Abans de començar el tractament s’ha de fer una prova ortostàtica (pressió sanguínia i pols en posició supina i dret), si mostra reaccions ortostàtiques, s’ha d’evitar el tractament.
  La dosi màxima recomanada és de 60 mg. Si s’ha tingut alguna reacció ortostàtica amb la dosi d’inici no es pot augmentar la dosi a 60 mg.
  Al cap de 4 setmanes o després de 6 dosis cal tornar a avaluar la necessitat del tractament.

• DADES D'EFICÀCIA

  S’han fet 4 assaigs pivotals amb administració a demanda (1 hora-3 hores abans de l’activitat sexual) inclosos a l’informe d’avaluació de l’Agència de Medicaments de Suècia, dels quals 3 han estat publicats. Els assaigs eren fase III, aleatoris, de doble cegament, de 12 setmanes excepte un de 24 setmanes i controlats amb placebo. Hi van participar 4.414 homes heterosexuals, sans amb una edat mínima de 18 anys, amb una relació estable d’almenys 6 mesos amb antecedents d’EP en la major part de les relacions sexuals en el període de 6 mesos previs al reclutament. En la situació basal el temps de latència d’ejaculació intravaginal (TLEI) va ser de =< 2 minuts com a mínim en el 75 % de les relacions sexuals i provocar angoixa personal. Se’n van excloure altres formes de disfunció sexual i homes que utilitzaven altres tractament per l’EP. Variable principal: variació del TLEI entre la situació basal i al final de l’estudi (només un estudi expressava la mitjana geomètrica [mediana] del TLEI que és la mesura recomanada en els estudis de l’EP per estar menys afectada pels valors extrems). El resultat de l’anàlisi conjunta dels diferents estudis a les 12 setmanes és diferència de la mitjana aritmètica (mitjana) respecte de placebo d’1,2 min en el TLEI (IC 95 %: 0,93 a 1,41; p<0,001) per dapoxetina 30 mg i de 1,6 min (IC 95 %: 1,41 a 1 89; p<0,001) per dapoxetina 60 mg. Amb l’estudi de 24 setmanes el resultat de la mediana va ser una diferència respecte de placebo de 0,7 min per a la dosi de 30 mg i de 1,2 min per la dosi de 60 mg (p<0,001 en tots dos casos). La taxa d’abandonaments va ser del 25 % en 2 assaigs de 12 setmanes i del 47 % en l’estudi de 24 setmanes.
  En un altre assaig respecte de placebo, aleatori, de doble cegament amb una pauta fixa de 60 mg/dia de dapoxetina no es va mostrar més eficaç que el placebo als 3 mesos.

  L’assaig aleatori, de doble cegament comparatiu respecte de la paroxetina de 12 setmanes, es va dissenyar amb 3 branques de tractament: placebo; dapoxetina 60 mg/dia i paroxetina 20 mg/dia (la pauta no s’ajusta a l’aprovada perquè no és una administració a demanda). La diferència respecte de placebo en el TLEI és: 2,1 min (p<0,01) amb dapoxetina 60 mg i de 5,3 min(p<0,001) amb paroxetina. La diferència entre dapoxetina i paroxetina va ser significativa (p<0,001). Quant a la satisfacció en la relació sexual també es va mostrar superior la paroxetina.  

• DADES DE SEGURETAT

  Reaccions adverses
  El perfil de seguretat de la dapoxetina és similar al d’altres ISRS amb una important excepció: la hipotensió ortostàtica i la síncope. La síncope amb pèrdua de coneixement es va registrar en el 0,06 % (dosi de 30 mg) i en el 0,2 3% (dosi de 60 mg) en les pacients dels assaigs en fase III (se’n van excloure els pacients amb patologies cardiovasculars). L’Agència de Medicaments de Suècia ha recomanat l’elaboració d’un pla de minimització de riscs postcomercialització per reduir el risc de síncope.

  Les reaccions adverses més freqüentment descrites en els assaigs clínics van ser cefalees, mareigs (5,8 %-11,7 %), nàusees (11 %-21,2 %), diarrea, insomni i cansament1. El 6,8 % dels pacients (rang 3,5 % - 10 %) va interrompre el tractament per l’aparició d’efectes adversos3. No s’hi ha observat síndrome d’abstinència després de la retirada sobtada de dapoxetina.

  Contraindicacions
  - Hipersensibilitat al principi actiu o a algun dels excipients (aquest medicament conté lactosa).
  - Malalties cardíaques significatives: insuficiència cardíaca (NYHA classe II-IV), alteracions de la conducció no tractades amb un marcapàs permanent, cardiopatia isquèmica significativa, valvulopatia significativa).
  - Ús concomitant amb inhibidors de la monoaminooxidasa (IMAO), tioridazina, ISRS, inhibidors de la recaptació de serotonina-adreanlina, antidepressius tricíclics o altres medicaments/plantes medicinals amb efectes serotoninèrgics, inhibidors potents del CYP3A4 (ketoconazol, itraconazole, ritonavir, saquivir, telitromicina, nefazodona, nelfinavir, azanavir, etc.).
  - Insuficiència hepàtica moderada i greu (Classificació Child-Pugh B o C).

  Precaucions
  - No s’ha d’utilitzar en combinació amb drogues ni amb alcohol (augment de risc d’arítmia, hipertèrmia, síndrome serotoninèrgica i síncope).
  - S’ha d’advertir el pacient del risc de patir síncope en qualsevol moment durant el tractament amb dapoxetina. Precaució per conduir i emprar maquinària perillosa.
  - S’ha de fer una prova ortostàtica abans d’iniciar el tractament. Precaució amb els pacients amb tractament amb fàrmacs vasodilatadors, inhibidors de la fosfodiesterasa-5 (PDE5; tadalafil, sildenafil) i amb antagonistes dels receptors alfa-adrenèrgics (tamsulosina) per una possible reducció de la tolerància ortostàtica.
  - No utilitzar amb pacients amb antecedents de mania / hipomania o trastorn bipolar.
  - Suspendre el tractament si es presenten convulsions. S’ha d’evitar en pacient amb epilèpsia inestable i fer una supervisió acurada amb epilèpsia controlada.
  - No s’ha d’utilitzar en pacients amb trastorns psiquiàtrics. Si hi ha símptomes i signes subjacents de depressió s’han d’avaluar per descartar trastorns depressius no diagnosticats.
  - Precaució en pacients amb antecedents de trastorns hemorràgics o de la coagulació o amb tractament anticoagulant (warfarina, acenocumarol) o amb medicaments que afecten la funció plaquetària (antipsicòtics atípics i fenotiacides, AAS, AINE, antiplaquetaris).
  - Cal vigilar en pacients amb insuficiència renal lleu o moderada. No es recomana utilitzar en pacients amb insuficiència renal greu.
  - No utilitzar en pacients amb intolerància hereditària a la galactosa, amb insuficiència de lactasa de Lapp o problemes d’absorció de la glucosa o galactosa.
  - Igual que altres ISRS es poden desenvolupar síndrome serotoninèrgica, autoagressivitat i heteroagressivitat.

  Interaccions amb aliments i medicaments
  - L’alcohol augmenta el risc de síncope, mareig, somnolència i alteració cognitiva.
  - La dapoxetina inhibeix el metabolisme de la tioridazina i això pot provocar una prolongació de l’interval QTc.
  - No utilitzar concomitantment amb inhibidors de la monoaminooxidasa (IMAO) per perill de reaccions adverses greus (fins i tot mortals), ISRS, inhibidors de la recaptació de serotonina-adreanlina, antidepressius tricíclics o altres medicaments/plantes medicinals amb efectes serotoninèrgics.
  - Els inhibidors del CYP3A4, el CYP2D6 (fluoxetina) i la flavina monooxigenasa 1 poden reduir l’aclariment de la dapoxetina. El tractament concomitant està contraindicat amb inhibidors potents del CYP3A4 (ketoconazole, itraconazole, ritonavir, saquinavir, telitromicina, nelfinavir, atazanavir…). La dosi màxima de dapoxetina ha ser de 30 mg si es combina amb inhibidors moderats del CYP3A4 (eritromicina, claritromicina, fluconazole, fosamprenavir, aprepitant, verapamil, diltiazem).

  Utilització en grups especials
  - Nens i adolescents: No s’ha d’administrar a persones menors de 18 anys.
  - Embaràs i lactància: No està indicat en dones.
  - Pacients d’edat avançada: No s’ha demostrar la seva seguretat i eficàcia en pacients > 65 anys.
  - Pacients amb insuficiència renal: S’ha de tenir precaució amb pacients amb insuficiència renal lleu o moderada. No es recomana en pacients amb insuficiència renal greu.
  - Pacients amb insuficiència hepàtica: Dapoxetina està contraindicada en pacients amb insuficiència hepàtica moderada i greu (Classificació Child-Pugh B o C).
  

Especialitats	Laboratori // preu (€)
Priligy 30 mg 3 comprimits	Janssen Cilag // 35,50 €
Priligy 30 mg 6 comprimits	Janssen Cilag // 70,00 €
Priligy 60 mg 3 comprimits	Janssen Cilag // 44,99 €
Priligy 60 mg 6 comprimits	Janssen Cilag // 89,00 €

Per a la realització d’aquesta avaluació s’ha seguit el procediment normalitzat de treball del Comitè Mixt d’Avaluació de Nous Medicaments (CmENM) d’Andalusia, Aragó, Navarra, País Basc i l'Institut Català de la Salut.

Bibliografia

1. Fitxa tècnica de PRILIGY® (Janssen-Cilag). Disponible a: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm&version=new [consultada: 23/12/09]

2. DeVane CL. Metabolism and pharmacokinetics of selective serotonin reuptake inhibitors. Cell Mol Neurobiol. 1999 Aug;19(4):443-66

3. Public Assessment Report: Scientific discussion for PRILIGY. Läkemedelsverket Medical Products Agency. Mutual Recognition Procedure. SE/H/718/01/DC. 2008-12-17. Disponible en: http://www.lakemedelsverket.se [consultat: 15/01/10]

4. Buvat J, Tesfaye F, Rothman M, Rivas DA, Giuliano F. Dapoxetine for the treatment of premature ejaculation: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial in 22 countries. Eur Urol. 2009;55(4):957-68

5. Pryor JL, Althof SE, Steidle C, Rosen RC, Hellstrom WJ, Shabsigh R, et al. Efficacy and tolerability of dapoxetine in treatment of premature ejaculation: an integrated analysis of two double-blind, randomised controlled trials. Lancet. 2006;368(9539):929-37.

6. Safarinejad MR. Comparison of dapoxetine versus paroxetine in patients with premature ejaculation: a double-blind, placebo-controlled, fixed-dose, randomized study. Clin Neuropharmacol. 2006;29(5):243-52

7. Waldinger MD. Premature ejaculation: definition and drug treatment. Drugs. 2007;67(4):547-68

8. Safarinejad MR. Safety and efficacy of dapoxetine in the treatment of premature ejaculation: a double-blind, placebo-controlled, fixed-dose, randomized study. Neuropsychopharmacology. 2008;33(6):1259-65.

9. Dapoxétine (PRILIGYº) Éjaculation prématurée, le jeu n’en vaut pas la chandelle. Rev Prescrire. 2009; 29(313):811-4.

10. Álvarez JC, Calvo L, Chantada V, Díaz MJ, Docampo G, González E, et al. Eyaculación precoz. Guía Fisterra. Disponible en: http://www.fisterra.com/fisterrae/ [consultat: 04/11/09].

11. Eyaculación Precoz. En Medline Plus. National Library of Medicine and National Institute of Health. EEUU. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001524.htm. [consultat: 15/01/10].

12. Riley A, Segraves RT. Treatment of premature ejaculation. Int J Clin Pract. 2006;60(6):694-7.

ALTRA BIBLIOGRAFIA D’INTERÈS:

13. Kaufman JM, Rosen RC, Mudumbi RV, Tesfaye F, Hashmonay R, Rivas D. Treatment benefit of dapoxetine for premature ejaculation: results from a placebo-controlled phase III trial. BJU Int. 2008;103(5):651-8

14. Dapoxetina. Informazioni sui farmazi. 2009;33(3):58-60

15. Dapoxetina. Dialogo sui farmazi. 2009;5(5):232-3

16. Waldinger MD, Schweitzer DH. Premature ejaculation and pharmaceutical company-based medicine: the dapoxetine case. J Sex Med. 2008 Apr;5(4):966-97