 |
|
 4.- La història clínica |
|
|
4.1.- Concepte
• La història clínica és el conjunt de documents sobre el procés assistencial de cada malalt on s'identifiquen els professionals sanitaris que hi han intervingut i que té com a finalitat essencial ajudar a garantir una assistència adequada al pacient.
El centre sanitari té l'obligació de vetllat per la correcta elaboració de la història clínica i garantir la seva conservació i custòdia.
El pacient té el dret a accedir a la seva història clínica en qualsevol moment.
|
|
4.2.- Conservació i custòdia
• El centre sanitari és el responsable de la conservació de la història clínica en unes condicions que permetin la seva consulta i la recuperació de la informació en qualsevol moment per part de les persones autoritzades.
El centre sanitari ha de prendre les mesures necessàries de tipus organitzatiu i tècnic, per garantir la confidencialitat de les dades contingudes a la història clínica i també per evitar l'accés, la comunicació o altres procediments no autoritzats, d'acord amb la normativa vigent sobre protecció de dades sanitàries.
La història clínica s'ha de conservar com a mínim fins a 20 anys desprès de la mort del pacient, com a norma general.
En qualsevol cas, sempre s'ha de conservar durant aquest període de temps, com a mínim la documentació següent:
• Dades d'identificació
• Fulls de consentiment
• Informes d'alta
• Informes quirúrgics i registres de part
• Dades d'anestèsia
• Informes d'exploracions complementàries
• Informes de necròpsia
• Document de voluntats anticipades
Els documents no rellevants per a l'assistència, que en cap cas poden ser els documents citats anteriorment, es podran destruir transcorreguts 10 anys des de l'última atenció al pacient.
No obstant el que estableixen els apartats anteriors, s'haurà de conservar durant el temps que calgui, la documentació que, segons criteri mèdic, sigui rellevant a efectes preventius, assistencials o epidemiològics.
|
|
4.3.- Contingut de la història clínica
• Els centres sanitaris utilitzaran el corresponent model normalitzat d'història clínica, que podran adaptar en la mesura que calgui al nivell assistencial i a la classe de prestacions que facin, sempre amb un número d'identificació, i respectant els continguts establerts a l'article 10 de la Llei 21/2000, de 29 de desembre, que són els següents:
a) Dades d'identificació del malalt i de l'assistència:
• Nom i cognoms del malalt.
• Data de naixement.
• Sexe.
• Adreça habitual i telèfon, a l'efecte de localitzar-lo.
• Data d'assistència i d'ingrés, si escau.
• Indicació de la procedència, en cas de derivació des d'un altre centre assistencial.
• Servei o Unitat en què es presta l'assistència, si s'escau.
• Número d'habitació i de llit, en cas d'ingrés.
• Metge responsable del malalt.
• Senyalització de l'existència de DVA.
Així mateix, quan es tracta d'usuaris del Servei Català de la Salut i l'atenció es presta per compte d'aquest ens, s'ha de fer constar també el codi d'identificació personal contingut a la targeta sanitària individual.
b) Dades clíniques i assistencials:
• Antecedents familiars i personals fisiològics i patològics.
• Descripció de la malaltia o el problema de salut actual i motius successius de consulta.
• Procediments clínics emprats i llurs resultats, amb els dictàmens corresponents emesos en cas de procediments o exàmens especialitzats, i també els fulls d'interconsulta.
• Fulls de curs clínic, en cas d'ingrés.
• Fulls de tractament mèdic.
• Full de consentiment informat, si és pertinent.
• Full d'informació facilitada al pacient en relació amb el diagnòstic i el pla terapèutic prescrit, si escau.
• Informes d'epicrisi o d'alta, si s'escauen.
• Document d'alta voluntària, si s'escau.
• Informe de necròpsia, si n'hi ha.
• En cas d'intervenció quirúrgica, s'ha d'incloure el full operatori i l'informe d'anestèsia, i, en cas de part, les dades de registre.
• DVA.
• Full d'anotacions subjectives.
c) Dades socials:
• Informe social, si escau.
|
|
4.4.- Accés a la història clínica
• 4.4.1 Accés dels professionals sanitaris
• Tots els professionals assistencials del centre implicats en el diagnòstic o tractament del malalt han de tenir accés a la història clínica en tot moment. És responsabilitat del centre sanitari garantir aquest accés establint els mecanismes necessaris.
En la mesura del possible s'han d'arbitrar els recursos tècnics perquè la història clínica pugui ser coneguda o consultada pels professionals que atenen el malalt en un altre centre sanitari, amb subjecció estricta a les garanties de confidencialitat de les dades.
• L'accés a la història clínica per part dels professionals sanitaris amb finalitats epidemiològiques, d'investigació i docència es realitzarà de manera que només es coneguin les dades de caràcter clínic i assistencial.
• 4.4.2 Accés del personal no sanitari
El personal d'administració i gestió dels centres sanitaris pot accedir únicament a les dades de les històries clíniques necessàries per a la realització de les funcions que té encomanades.
• 4.4.3 Accés del personal de l'Administració sanitària
El personal de l'Administració sanitària amb funcions d'inspecció pot accedir a les històries clíniques a fi de comprovar el compliment de les obligacions del centre sanitari i dels professionals que hi treballen, en relació amb els pacients o amb la pròpia Administració.
Tot el personal mencionat en els apartats anteriors està subjecte al deure de guardar secret professional sobre les dades de la història clínica a la qual hagi tingut accés.
• 4.4.4 Accés del pacient
a) El pacient té dret d'accés a la seva història clínica.
El dret d'accés el pot exercir mitjançant la consulta de la documentació que hi figura; el lliurament de l'informe d'assistència o de l'informe que contingui les dades essencials de la història clínica (resum); el lliurament de documentació que forma part de la història clínica (proves); l'obtenció d'una còpia de tots o gran part dels documents que la integren.
Els centres sanitaris han d'establir un procediment que garanteixi l'exercici d'aquest dret amb les degudes condicions de preservació de la confidencialitat de les dades.
Aquest procediment inclourà la sol·licitud per escrit del pacient degudament acreditat (DNI/passaport) amb indicació de la forma i de les parts de la història clínica a què es vol accedir i la signatura conforme ho ha rebut.
El pacient podrà autoritzar l'accés a una altra persona. L'autorització serà per escrit, signada pel titular i la persona designada, en el moment d'accedir a la història clínica, haurà d'acreditar la seva identitat.
b) D'acord amb l'article 13.2 de la Llei 21/2000, de 29 de desembre, es pot limitar el dret d'accés a la documentació clínica en dos supòsits:
- Interès de tercers. Algunes dades poden provenir d'informacions o apreciacions de terceres persones que volen mantenir la confidencialitat, fins i tot enfront del malalt. En aquest cas, el professional que ha obtingut aquestes dades és responsable que aquesta confidencialitat es compleixi, i si creu oportú ressenyar-les en la història clínica, haurà de fer-ho de manera que puguin ser retirades si el malalt vol accedir-hi.
- Apreciacions subjectives del professional. En el supòsit que un professional vulgui acollir-se al dret d'invocar reserva sobre les seves apreciacions subjectives ho manifestarà per escrit a la Comissió d'Històries Clíniques o unitat que consideri pertinent el centre, que s'encarregarà d'analitzar la petició de reserva juntament amb el professional implicat. Document de reserva d'anotacions subjectives.
Es consideren apreciacions subjectives del professional aquelles que expressen valoracions personals, no comprovables i possiblement modificables en el temps, i que no són ni observacions de fets, ni alternatives diagnòstiques raonables.
Aquestes anotacions de treball poden ser necessàries per a la pròpia memòria, per ajudar a prendre decisions o per facilitar l'orientació d'altres professionals. Al mateix temps, pot no convenir, a judici del professional, que siguin accessibles al malalt. En aquest cas, convé que el professional que realitzi les anotacions faci constar el seu caràcter de subjectives perquè puguin identificar-se i retirar-se més fàcilment. Es lliurarà una còpia de la història clínica a la unitat encarregada d'efectuar la revisió.
c) En cap cas es podran eliminar, esmenar o esborrar anotacions de la història clínica original que s'haurà de conservar íntegra en l'arxiu corresponent del centre.
|
|
