El diagnòstic precoç de l’MPOC requereix que es faci una espirometria a les persones fumadores i exfumadores a partir dels 40 anys, especialment si tenen símptomes respiratoris.

Taula 1. Símptomes de la malaltia pulmonar obstructiva crònica

	La utilització escassa o incorrecta de l’espirometria és una de les causes de l’important infradiagnòstic de la malaltia.
	El diagnòstic està determinat per la relació entre el volum màxim expirat en el primer segon d’una expiració forçada, forced expiratory volume in one second/capacitat vital forçada, forced vital capacity (FEV1/FVC) postbroncodilatador < 0,70. El valor del FEV1 determina el grau de gravetat de l’obstrucció. Cal fer la prova broncodilatadora.
	Les exploracions complementàries (radiografia [RX] de tòrax, test de la marxa de 6 minuts, electrocardiograma [ECG], estudi de volums pulmonars estàtics, test de difusió, estudi del son) poden ser necessàries per a l’estudi complet de la malaltia.
	La pulsioximetria és una mesura no invasiva de la saturació d’oxigen de la sang arterial i pot ser molt útil si el FEV1 està molt disminuït en aguditzacions, en la titulació de l’oxigen i en la valoració de la tolerància a l’esforç.
	El diagnòstic diferencial s’ha de fer especialment amb l’asma bronquial.

Es recomana l’administració anual de la vacuna antigripal, a la tardor, ja que comporta una disminució de la morbiditat durant els períodes epidèmics.

La vacuna antipneumocòccica estaria indicada en pacients amb MPOC, atesa la seva susceptibilitat de patir la malaltia pneumocòccica o les seves complicacions.

Tractament general

La principal actuació sobre el pacient amb MPOC és incidir sobre l’abandó del tabac.

És indispensable el tractament actiu del tabaquisme amb el consell breu i l’oferiment d’un programa de deshabituació a totes les persones fumadores.

L’educació sanitària al pacient amb MPOC és una part essencial de seu tractament. Cal donar la informació necessària sobre la malaltia i els seus símptomes, el tractament, les tècniques d’inhalació, la dieta, l’exercici físic i l’adaptació a les activitats diàries.

Punts essencials del tractament farmacològic

Els fàrmacs broncodilatadors inhalats (agonistes beta 2, anticolinèrgics) són la base del tractament simptomàtic . Els agonistes beta 2 d’acció curta s’han d’utilitzar a demanda com a medicació de rescat o si els símptomes són ocasionals; i els agonistes beta 2 de llarga durada i els anticolinèrgics, de forma regular si els símptomes són persistents.

La teofil·lina es pot addicionar al tractament de base del pacient amb MPOC si els broncodilatadors per via inhalatòria no aconsegueixen una broncodilatació adequada, tot i que sempre cal valorar la relació risc-benefici.

El tractament regular amb corticoides inhalats tan sols es recomana en pacients amb MPOC avançada (FEV₁ < 50 % del valor teòric) que pateixen exacerbacions freqüents (almenys 3, en els últims 3 anys).

Estratègia terapèutica

El tractament farmacològic ha de ser esglaonat i s’ha d’adequar a la gravetat de l’obstrucció i dels símptomes i a la resposta del pacient als diversos fàrmacs (millora de la simptomatologia, de les activitats diàries i de la tolerància a l’exercici).

Taula 4. Tractament esglaonat de la malaltia pulmonar obstructiva crònica

ESTADI DE L’MPOC
I: LLEU	II: MODERADA	III: GREU	IV: MOLT GREU
FEV1/FVC < 0,70 FEV1 ≥ 80 %	FEV1/FVC < 0,70 50 % ≤ FEV1 < 80 %	FEV1/FVC < 0,70 30% ≤ FEV1 < 50 %	FEV1/FVC < 0,70 FEV1< 30 % FEV1 < 50 % amb insuficiència respiratòria crònica
Consell antitabàquic. Educació sanitària Vacunació antigripal i antipneumocòccica
Broncodilatador de curta durada: • Salbutamol, terbutalina a demanda • Si persisteixen els símptomes, cal afegir-hi: bromur d’ipratropi, cada 4-6 h
	• Cal afegir-hi: broncodilatador de llarga durada (salmeterol, formoterol) • Si persisteixen els símptomes, es pot afegir-hi bromur de tiotropi • Rehabilitació
		Cal afegir-hi: corticoide inhalat, si hi ha exacerbacions repetides (beclometasona, budesonida, fluticasona)
			• Cal afegir-hi: oxigenoteràpia domiciliària a llarg termini, si existeix insuficiència respiratòria crònica. • Cirurgia: s’ha de valorar.

Modificada de GOLD. FEV₁: postbroncodilatador.

Oxigenoteràpia contínua domiciliària

L’oxigenoteràpia contínua domiciliària (OCD) administrada més de 15 hores al dia en pacients amb MPOC greu i amb insuficiència respiratòria crònica millora la supervivència i la qualitat de vida dels pacients.

Taula 5. Criteris d’indicació de l’OCD

• MPOC en situació estable (més d’un mes després de l’última descompensació) amb abandonament de l’hàbit tabàquic i amb tractament farmacològic complet que presenti una pressió parcial d’oxigen en sang arterial (PaO2), (al nivell del mar) < 55 mmHg. • MPOC en situació estable (més d’un mes després de l’última descompensació) amb abandonament de l’hàbit tabàquic i amb tractament farmacològic complet que presenti una PaO2 (al nivell del mar), entre 55 i 60 mmHg, i que presenti, a més a més, alguna de les característiques següents: - hipertensió arterial pulmonar - policitèmia: hematòcrit > 55 % en homes i > 47 % en dones - insuficiència cardíaca congestiva

Rehabilitació

Els pacients amb MPOC moderada-greu que, malgrat un tractament correcte (que inclogui exercici físic), continuen limitats per la dispnea, es poden beneficiar d’un programa de rehabilitació respiratòria, ja que pot millorar la dispnea, la tolerància a l’esforç i la qualitat de vida.

Els desencadenants més freqüents de les exacerbacions són les infeccions respiratòries (el 35 % bacteris, els més freqüents el pneumococ i l’Haemophilus, i el 15 % virus), però en un 30 % dels casos no se’n coneix la causa.

No cal demanar radiografia de tòrax a tots els pacients que presenten una exacerbació, només si hi ha una mala evolució o sospita de pneumònia. La pulsioximetria resulta útil per descartar la insuficiència respiratòria.

En les exacerbacions sense criteris de gravetat:

Cal augmentar la dosi i freqüència dels broncodilatadors inhalats de curta durada (salbutamol o anticolbromur d’ipratropi); combinar-los pot tenir algun benefici addicional. Cal considerar la necessitat d’una tanda curta de corticoides orals si no hi ha resposta als broncodilatadors o es tracta d’una MPOC greu. També està indicada si la saturació d’oxigen és baixa. Aquest tractament escurça el temps de recuperació i ajuda a restaurar la funció pulmonar més ràpidament . Cal administrar prednisona-prednisolona en dosis de 0,5 mg/kg/dia, via oral (màxim 40 mg), fins a obtenir millora clínica, i disminuir-la al més aviat possible (preferentment, de 7 a 10 dies), ja sigui de forma progressiva o bé de forma brusca. Ni els mucolítics ni els expectorants han demostrat la seva utilitat en les exacerbacions de l’MPOC; és suficient una bona hidratació.

En cas de criteris de gravetat, cal administrar oxigen i derivar el pacient a l’hospital.

Els pacients amb exacerbacions repetides que presenten signes d’infecció respiratòria (augments de la purulència de l’esput) milloren amb tractament antibiòtic ; l’antibiòtic d’elecció és l’amoxicil·lina-àcid clavulànic (quinolones si hi ha al·lèrgia).

Autors: Carme Anguera, Jacint Caula, José antonio Castillo, Amparo Gaitano, M Antonia Llauger, Esther Pastor, Antonio Rodríguez.