Institut Català de la Salut

Per citar aquest document cal fer-ho de la manera següent:

Manel Mata, Francesc Xavier Cos, Rosa Morros, Laura Diego, Joan Barrot, Maria Berengué, Montserrat Brugada, Teresa Carrera, Juan Francisco Cano, Montserrat Estruch, Josep Maria Garrido, Genoveva Mendoza, Jordi Mesa, Marifé Muñoz, Assumpció Recasens, Joan Antoni Vallés. Abordatge de la diabetis mellitus tipus 2[En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2010. Guies de pràctica clínica, núm. 15

[URL disponible en:
http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/
diabetis/diabetis.htm]

15 Abordatge de la diabetis mellitus tipus 2

• Versió breu

• Introducció	Versió per imprimir
• Criteris diagnòstics
• Cribatge
• Valoració inicial i seguiment
• Objectiu i control
• Tractament
• Abordatge d'altres factors de risc cardiovasculars
• Maneig de les complicacions

La diabetis mellitus tipus 2 (DM2) és una malaltia complexa, resultat d’un dèficit de secreció d’insulina i d’un augment de la resistència perifèrica a l’acció de l’hormona, que ocasiona hiperglucèmia i condueix a l’aparició de complicacions microvasculars i macrovasculars.

La relació entre les complicacions i el control glucèmic ha estat confirmada a través de diversos estudis epidemiològics. El control estricte dels factors de risc cardiovascular (CV) en els pacients amb DM2 és essencial per disminuir l'aparició de complicacions i la mortalitat.

La glucèmia basal alterada i la intolerància a la glucosa són factors i marcadors de risc per a l’aparició de diabetis i malaltia cardiovascular. En les persones amb glucèmia basal, entre 110 mg/dl i 125 mg/dl (6,1 mmol/L i 6,9 mmol/L), es pot valorar la realització del test de tolerància oral a la glucosa (TTOG). L’ADA ha proposat recentment la utilització de l’HbA1c com a criteri diagnòstic. Un valor superior a 6,5 seria diagnòstic de diabetis mentre que un valor entre el límit superior de la normalitat i 6,4 es consideraria prediabetis. Potser en aquests últims es podria indicar el TTOG per detectar una diabetis oculta.

A) DIABETIS MELLITUS*
   Glucèmia basal ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l), en dues ocasions.
   Glucèmia a les 2 hores (G2H) del TTOG ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l),
   en dues ocasions.
   Glucèmia a l’atzar ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) + símptomes típics.

B) ALTERACIONS DE LA GLUCOSA O PREDIABETIS
   IG: G2H del TTOG ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) i < 200 mg/dl
   (11,1 mmol/l), en dues ocasions.
   GBA: glucèmia en dejú ≥ 110 mg/dl (6,1 mmol/l) i < 126 mg/dl
   (7 mmol/l), en dues ocasions.

* Totes les determinacions s’han de fer en plasma venós i dues vegades, excepte en A.3, ja que la presència de símptomes d’hiperglucèmia (poliúria, polidípsia, pèrdua de pes) suggereix el diagnòstic. Si el pacient presenta aquesta clínica, cal fer una determinació de glucèmia capil·lar en el moment i, si cal, determinar la cetonúria, per iniciar el tractament adequat.

El cribratge s’ha de fer mitjançant la glucèmia en dejú (basal) en plasma venós.

Població diana:
•	Persones majors de 45 anys: cada 3 anys (si les glucèmies prèvies són normals) i dins el context de prevenció cardiovascular multifactorial.
•	Adults amb algun factor de risc per a la diabetis: anualment (antecedents de diabetis en familiars de primer grau, obesitat, malaltia cardiovascular, altres factors de risc cardiovascular, macrosomia i/o diabetis gestacional prèvia, diagnòstic previ d’intolerància a la glucosa (IG) o glucèmia basal alterada (GBA), ètnies de risc alt: persones asiàtiques, llatinoamericanes...).
	Adolescents i infants majors de 10 anys amb obesitat* i almenys dos factors de risc de diabetis: cada 2 anys.

* Percentil 85 % o 120 % del pes ideal per la talla.

Figura. Algoritme cribratge i diagnòstic de la diabetis. Modificat a partir de la Guia del GEDAPS, 2004

(*) Tant la glicèmia basal (GB) com el TTOG s’han de repetir en una altra ocasió per confirmar la GBA o la IG.

S'ha de fer tenint en compte el temps d’evolució i el grau de control de la diabetis, els canvis en el tractament, la presència de complicacions i les necessitats del programa educatiu. En un pacient estable i amb bon control es recomanen 3 - 4 visites/any.

Taula. Periodicitat mínima aconsellada d’activitats en les visites de seguiment

Visita inicial
3-4 mesos

6 mesos

Anual

Exploració

Pes/IMC

Perímetre abdominal

PA/freqüència cardíaca (FC)

Proves analítiques

HbA1c

Perfil lipídic

Quocient albúmina/creatinina, filtració glomerular, creatinina

Revisions periòdiques

Exploració ocular (fons d’ull [FU] o retinografia)¹

Exploració bucodental

Exploració dels polsos perifèrics

Exploració dels peus i educació

Cribratge amb monofilament
i sensibilitat vibratòria

ECG

Càlcul del risc coronari (REGICOR)

Activitats educatives i de prevenció

Compliment de: dieta, exercici,
tractament farmacològic

Revisió de les mesures d’autocontrol
(llibreta d’autoanàlisi, pes, peus, PA)

Investigació sobre hipoglucèmies²

Investigació de complicacions cròniques

Intervencions educatives

Consell per deixar el tabac i l’alcohol

Vacuna antigripal³

Cal augmentar la freqüència de realització de les activitats, si hi ha alteracions.
1. Cada dos anys, si la revisió oftalmològica prèvia és normal en pacients amb bon control glicèmic i de PA.
2. En pacients tractats amb fàrmacs amb risc d’hipoglucèmia.
3. Revisar periòdicament l’estat vaccínic (vacuna antitetànica i antipneumocòccica) i actualitzar-lo.

Taula. Objectius de control

	Objectiu de control
% HbA1c	< 7 %



Glucèmia preprandial	90 - 130 (mg/dl) (5) - (7,2) (mmol/l)



Glucèmia postprandial 2 h	< 180 (mg/dl) (10) (mmol/l)



Colesterol total	< 200 (mg/dl) < 5,2 (mmol/l)



Colesterol LDL	< 100 (PS) (mg/dl) < 2,6 (mmol/l) < 130 (PP) (mg/dl) < 3,35 (mmol/l)



Colesterol no-HDL	< 130 (PS) (mg/dl) < 3,35 (mmol/l) < 160 (PP) (mg/dl) < 4,1 (mmol/l)



Colesterol HDL	> 40 en homes (mg/dl) > 1,1 (mmol/l) > 50 en dones (mg/dl) > 1,3 (mmol/l)



Triglicèrids	< 150 (mg/dl) < 1,7 (mmol/l)



Triglicèrids	< 130/80 (mmHg)



Consum de tabac	No

PP: prevenció primària; PS: prevenció secundària.

6.1. Modificacions dels estils de vida

Recomanacions més importants
Educació
•	L’objectiu de l’educació és aconseguir que el pacient, i el seu entorn, tingui els coneixements i les habilitats necessàries per fer-se responsable del maneig de la seva malaltia, modificant les actituds que calgui i adoptant estils de vida saludables.
•	Una bona estratègia en l’educació ha d’incloure:
1	Establiment d’una bona relació amb el pacient, sent creatiu, motivador i empàtic. S’han de valorar els esforços del pacient i els seus petits guanys.
2	Pactes en els objectius del pacient, acceptació de les seves claudicacions i recerca d’alternatives per reduir les dificultats.
Les intervencions educatives han d’incloure els coneixements necessaris i el compliment del tractament (alimentació, exercici, farmacs), les mesures d’autocontrol (pes, autoanàlisi, hipoglucèmies, administració d’insulina) i la revisió dels peus.



Exercici físic
•	S’ha de practicar un mínim de 150 minuts a la setmana (30 minuts 5 dies per setmana, o 50 minuts 3 dies per setmana).
•	Es pot caminar ràpid; és un bon EF, molt apropiat i gairebé a l’abast de tothom. Altres EF aeròbics i d’intensitat moderada recomanables són fer gimnàstica, bicicleta, aiguagim i nedar.



Alimentació
•	La dieta coneguda com a mediterrània, amb petites modificacions, pot ser un bon exemple d’alimentació equilibrada.
•	Es recomana regularitat en l’horari i en la quantitat d’hidrats de carboni (HC).
•	Els HC (45 % - 60 % de l’energia total diària) han de ser principalment d’absorció lenta.
•	Les proteïnes (15 % - 20 % del total calòric diari) han de provenir preferiblement del peix i d’aliments d’origen vegetal.
•	En el consum de greixos (20 % - 30 % del total calòric diari), s’ha de limitar la ingesta de colesterol i de greixos saturats. Cal consumir preferentment lactis desnatats o semidesnatats.
•	S’ha d’incrementar el consum de fibra soluble.
•	Cal limitar el consum d’alcohol.
•	En pacients hipertensos, s’ha de limitar el consum de sal a menys de 6 g/dia.
•	Cal revisar la quantitat de sucres en els aliments elaborats comercialment.

Aliment	Quantitat	Verdura	Quantitat	Fruita	Quantitat
Sobres de sucre Sucs de fruita Refrescos	1,5 100 cc 100 cc	Verdures, amanides	300 g	Melons, síndries	200 g
Arròs, cereals, pastes Pans	15 g 20 g	Cebes, carxofes, pastanagues, remolatxes	100 g	Albercocs, kiwis, maduixes, mandarines, pinyes, préssecs, taronges	100 g
Patates	50 g	Mongetes tendres	200 g	Móres, peres, pomes	80 g
Llet i iogurts Formatges frescos	200 g 250 g	Llegums	20 g	Caquis, cireres, figues, mangos, nespres, plàtans, raïm, xirimoies	50 g

6.2. Tractament farmacològic

Si amb les modificacions de l’estil de vida no s’assoleix un control glicèmic adequat als 3 - 6 mesos, s’hauria de prescriure un fàrmac oral. Actualment, es considera la metformina com el tractament de primera elecció en tots els pacients, amb sobrepès o sense. La resta de fàrmacs orals, s’aconsella reservar-los per al tractament combinat amb metformina o bé, en monoteràpia, si la metformina no es tolera o està contraindicada.
Si el pacient no està controlat adequadament amb un fàrmac oral, s’ha d’associar a aquest un segon fàrmac amb un mecanisme d’acció diferent, per aprofitar el seu efecte sinèrgic. L’associació d’elecció és la de metformina (M) + sulfonilurea (SU). Si no s’aconsegueix un bon control, es pot afegir una dosi nocturna d’insulina o un tercer fàrmac oral.

Figura. Algoritme de tractament de la DM2

1.	Si està contraindicada o no es tolera, cal considerar altres fàrmacs (habitualment, una sulfonilurea [SU]).
2.	S’ha de valorar un altre fàrmac si la SU està contraindicada o no es tolera: glinides, glitazones, inhibidors alfa-glucosidases i gliptines.
3.	Preferiblemente insulina NPH. Si el pacient pren dos o més fàrmacs orals, cal mantenir la dosi màxima de metformina tolerada i valorar suspendre o reduir la dosi de la resta.
4.	Habitualment: metformina + SU + glitazona o sitagliptina.
5.	Si esta contraindicada o no es tolera, s’ha de considerar una SU. Si la resposta és insuficient, s’hi pot afegir un segon fàrmac oral.
(*)	HbA1c > 7 %. Cal individualitzar els objectius en els pacients amb edat avançada o amb una esperança curta de vida, ja que l’objectiu del tractament és la millora de la qualitat de vida i el control glucèmic no és prioritari.
........... En línia discontinua, altres alternatives terapèutiques que s’han de considerar.

Taula. Principals característiques dels fàrmacs orals en la DM2

	Mecanisme d'acció	Descens de l'HbA1c1	Contraindicacions i precaucions	Efectes adversos
Metformina	Reducció de la producció hepàtica de glucosa	1,5 - 2 %	Insuficiència renal (FG < 30²), hepàtica, cardíaca o respiratòria	Diarrea Acidosi làctica (molt rarament)



Sulfonilurees (glibenclamida, gliclazida, glimepirida i glipizida)	Augment de la secreció d’insulina	1,5 - 2 %	Insuficiència renal (glicazida i glimepirida autoritzades si FG > 30)	Hipoglucèmies Augment de pes



Glinides (repaglinida i nateglinida³)	Augment de la secreció d’insulina postprandial	Repaglinida: 1 - 1,5 % Nateglinida: 0,5 - 1 %	No s’ha d’associar repaglinida a gemfibrozil	Hipoglucèmies Augment de pes



Glitazones (rosiglitazona i pioglitazona)	Augment de la captació de glucosa en la cèl·lula muscular	1 - 1,5 %	Hepatopatia, insuficiència cardíaca	Augment de pes,augment de colesterol total, LDL i HDL Edemes i ICC Anèmia Fractures distals en dones IAM (rosiglitazona)



Inhibidors de les alfa- glucosidases (acarbosa i miglitol)	Reducció del’absorció d’hidrats de carboni complexos	0,5 - 1 %	Malaltia inflamatòria crònica intestinal, insuficiència renal greu	Flatulència



Inhibidors de la dipeptidil- peptidasa 4 (sitagliptina⁴ i vildagliptina⁵)	Augment de la secreció d’insulina postprandial i reducció de la secreció de glucagó	0,5 - 1 %	Sitagliptina: IR moderada/greu Vildagliptina: IR moderada/greu i insuficiència hepàtica	Sitagliptina: nasofaringitis pancreatitis Vildagliptina: infeccions urinàries mal de cap



Anàlegs GLP-1 (exenatida)	Augment de la secreció d'insulina postprandial i reducció de la secreció de glucagó	1 %		Nàusees Vòmits Pancreatitis

Abreviatures: FG: filtració glomerular, IAM: infart agut de miocardi, IR: insuficiència renal.
1.	Reducció addicional de l’HbA1c, respecte del grup assignat a placebo. Els diversos valors basals d’HbA1c i la suspensió de fàrmacs que els pacients prenien prèviament a l’estudi poden dificultar la comparació entre els fàrmacs. A més, en l’HbA1c de partida, se sol observar una major reducció.
2.	Segons la fitxa tècnica, està contraindicada amb FG < 60 ml/min/1,73, tot i que diversos estudis observacionals suggereixen que pot ser prescrit amb seguretat amb FG entre 30 i 60 ml/min/1,73.
3.	Està autoritzada únicament en combinació amb metformina.
4.	Està autoritzada en combinació amb metformina, sulfonilurea o glitazona, o teràpia triple, i en monoteràpia quan existeix contraindicació o intolerància a metformina.
5.	Autoritzada en combinació amb metformina, sulfonilurees i glitazones.

Taula. Perfil d’acció de les insulines subcutànies

Tipus d'insulina	Perfil d'acció (hores)
	Inici	Pic	Duració
INSULINES RÀPIDES
Regular	30 - 60 min	2 - 3 h	6 - 8 h
ANÀLEGS RÀPIDS D’INSULINA
Aspart, glulisina i lispro	5 - 15 min	30 - 90 min	4 h
INSULINES D’ACCIÓ INTERMÈDIA
NPH, NPL	2 - 4 h	4 - 8 h	12 h
BARREGES
Regular + NPH 30/70	30 - 60 min	bifàsic	12 h



Lispro + NPL 25/75 i 50/50	5 - 15 min	bifàsic	12 h



Aspart + NPA 30/70, 50/50 i 70/30	5 - 15 min	bifàsic	12 h
ANÀLEGS LENTS D'INSULINA

Glargina*	1 - 2 h		18 - 24 h



Detemir*	1 - 2 h		18 - 24 h

* No es poden barrejar amb altres tipus d’insulina.

Criteris
Pauta

Pacient que no es controla adequadament amb fàrmacs orals.

• 10 unitats internacionals (UI), (0,1-0,2 UI/kg/dia) d’NPH en anarse’n a dormir, mantenint els fàrmacs orals. En general, es recomana mantenir la metformina i valorar la suspensió de la resta de fàrmacs orals.

• L’ajustament s’ha de dur a terme segons la glucèmia capil·lar al matí.
S’han d’augmentar 4 UI, si és > 200 mg/dl o 11,1 mmol/L, i 2 UI, si està entre 140 mg/dL (7,8 mmol/L) i 200 mg/dL o (11,1 mmol/L).
Els ajustaments s’han de fer cada tres dies.

Control metabòlic
deficient en
pacients tractats
amb una associació
de fàrmacs orals
en dosis plenes.
Persistència de
clínica típica,
cetonúries
o pèrdua de pes. Dues o més dosis diàries (cal repartir la dosi total en dues injeccions,
2/3 esmorzar i 1/3 sopar):

• Dosi inicial: 0,3 UI/kg/dia d’NPH (0,2 UI/kg/dia en gent gran, amb insuficiència renal i en pacients tractats prèviament amb dosis elevades de SU). Les necessitats d’insulina habituals són de 0,3 UI/kg/dia - 0,7 Ul/kg/ dia, però en diabètics obesos poden ser de fins a 1 UI/kg/dia - 1,5 UI/kg/dia.

• Cal augmentar la dosi 2 UI-4 UI, cada 2 o 3 dies, en funció dels resultats de les autoanàlisis.

• Cal reduir la dosi 2 UI - 4 UI, si apareixen hipoglucèmies o si el pacient
presenta glicèmies basals repetidament < 100 mg/dl o 5,5 mmol/L.

• Infart agut de
miocardi Dues possibilitats:

• Malaltia febril
intercurrent 1. Dues injeccions d’NPH: 0’5 UI/kg/dia matí i nit (2/3-0-1/3).

• Tractament amb
corticosteroides 2. Tres injeccions d’insulina ràpida: 0’5 UI/kg/dia, abans de les menjades (1/3-1/3-1/3).

• Descompensació
aguda

• Hiperglucèmia
greu inesperada Ajustaments:

• Traumatismes
greus Cal ajustar la dosi en funció dels resultats de l’autoanàlisi de sang capil·lar abans de cada àpat (habitualment, s’augmenta 2 UI, si 140 - 200, i 4 UI, si > 200; cal reduir 4 UI, si < 100 o si hi ha hipoglucèmia).

• Cirurgia major

• Embaràs i lactància

Recomanacions principals

Hipertensió arterial (HTA)	•	El diagnòstic s’estableix amb PA ≥ 140 / 90 mmHg i s’aconsella un objectiu de control de la PA < 130/80 mmHg. En l’HTA sistòlica aïllada en gent gran, l’objectiu de control ha de ser < 140 mmHg.
	•	No hi ha cap fàrmac hipotensor amb contraindicació absoluta. Generalment, es necessiten múltiples fàrmacs (dos o més fàrmacs en dosis plenes) per aconseguir l’objectiu.
	•	Qualsevol grau d’albuminúria s’ha de tractar amb un inhibidor de l’enzim conversiu de l’angiotensina (IECA) (o un antagonista dels receptors de l’angiotensina II [ARA-II] en cas d’intolerància als IECA), assegurant-nos un control estricte de les xifres tensionals.



Dislipèmia	•	En prevenció secundària i, en els pacients de risc elevat (REGICOR > 10 %), caldrà iniciar la teràpia amb estatines.
	•	Els pacients amb microalbuminúria o malaltia renal, hipertròfia ventricular esquerra o calcificacions vasculars es consideren directament de risc elevat i no s’ha de calcular el seu risc coronari.



Tabac	•	Cal aconsellar a tots els pacients que deixin de fumar.
	•	En el pacient diabètic no hi ha cap contraindicació de fàrmacs per a la deshabituació tabàquica.



Antiagregants	•	S’ha d’emprar aspirina (habitualment, 100 mg/dia) en prevenció secundària i en prevenció primària, en pacients amb un risc CV elevat o albuminúria.

Cribratge Recomanacions Derivació a l'especialista

Cada 2 anys, si hi ha exàmens previs normals, evolució curta de la diabetis sense micro- albuminúria, amb bon control lucèmic i de la PA.
Exploració prèvia en dones diabètiques que
es plantegin gestar.
En dones diabètiques
gestants, cal fer un
control en el 1r trimestre i un seguiment fins a un
any del postpart. El
cribratge no està indicat en diabetis gestacional. El tractament amb làser redueix el risc de pèrdua
de visió en pacients amb
un risc alt: edema macular clínicament significatiu,
neovascularització del disc o hemorràgia vítria amb alguna neovascularització.
El tractament amb AAS no té efecte en la retinopatia
ni incrementa el risc d’hemorràgies. Disminució de l’agudesa
visual.
Ceguesa sobtada
(derivació urgent).
Gestació en dones
diabètiques.

Quocient albúmina/
creatinina en orina
de primera micció en el
moment del diagnòstic
anualment.
Diagnòstic de nefropatia
Dues determinacions
positives de tres, en 6 mesos, de l’índex albúmina/creatinina.
Diagnòstic ’insuficiència
renal. FG < 60 ml/minut, en dues ocasions en 3 mesos. Amb microalbuminúria, cal
prescriure un IECA i, si aquest està contraindicat
o no es tolera, un ARA II.
En nefropatia establerta,
s’ha d’iniciar restricció proteica (≥ 0,8 g/kg/dia) per l’especialista en nutrició o el dietista. • Creatinina > 2 mg/dl
• HTA resistent2
• Proteïnúria >1,5 g/dia
• Sospita de nefropatia
d’origen no diabètic
• Filtració glomerular
(FG) < 30 ml/min
• FG 30-60 ml/min amb
empitjorament ràpid o amb hiperpotassèmia o Hb < 10 g/dl, sense
altres causes d’anèmia

En el moment del diagnòstic
i anualment.
Per al diagnòstic de neuropatia cal fer l’exploració de
la sensibilitat a la pressió amb el monofilament 5,07 i un altre test diagnòstic (sensibilitat vibratòria o reflex aquil·lià).
Cal sospitar una neuropatia autonòmica
(NA) si hi ha: taquicàrdia en repòs > 100 batecs per minut (bpm) + en ortostatisme (caiguda de la PA > de 20 mmHg, respecte del repòs), o bé altres alteracions del sistema nerviós autònom (SNA); cal valorar la derivació als especialistes. S’ha d’iniciar tractament
amb analgèsics sols o associats i, si no hi ha millora, s’ha d’afegir un
antidepressiu tricíclic (amitriptilina 10 mg/dia-75 mg/dia).
Si no hi ha millora, es pot substituir o afegir-hi un
anticomicial (gabapentina
300-1.200 mg/dia) o carbamazepina com a alternativa
(requereix el ontrol dels nivells plasmàtics).

Examen del peu en el
moment del diagnòstic
i anualment.
Major freqüència en
pacients amb peu de risc.¹
L’examen ha d’incloure:
• inspecció (higiene, pell, ungles i calçat).
• monofilament i diapasó.
• palpació de polsos (tibials posteriors i pedis). Educació a tots els pacients,
especialment a aquells amb factors de risc del peu, que ha d’incloure:
• normes d’higiene.
• autocura.
• prevenció de traumatismes. Cirurgia vascular o a la
unitat del peu diabètic.
Gangrena, peu de risc alt (especialment, si hi ha antecedents de nafres i/o amputació), claudicació
intermitent, absència de polsos o índex turmell-braç
(ITB) < 0,5.

Podòleg
En cas de deformitats,
punts anòmals de pressió,
antecedents de nafres
o d’amputació, cal derivar
el pacient per a valoració,
correccions quirúrgiques
i ortopèdiques.

1. Es consideren factors de risc del peu diabètic, la neuropatia, la vasculopatia, el tabac, les complicacions o lesions prèvies de les extremitats inferiors (nafres i amputacions) i les alteracions mecàniques i les de la pell (durícies) i les ungles.
2. Resistent: mal control, malgrat tres fàrmacs o més, un d’ells un diürètic.

Autors: Manel Mata, Francesc Xavier Cos, Rosa Morros, Laura Diego, Joan Barrot, Maria Berengué, Montserrat Brugada, Teresa Carrera, Juan Francisco Cano, Montserrat Estruch, Josep Maria Garrido, Genoveva Mendoza, Jordi Mesa, Marifé Muñoz, Assumpció Recasens, Joan Antoni Vallés.