Presentació Contacte
Hipercolesterolèmia

Dispepsia

Úlceres per pressió

Recomanacions per a l'ús dels bolquers en la incontinència urinària

Autoanàlisi de glucèmia capil·lar en la diabetis

Autoanàlisi de glucèmia capil·lar en la diabetis

Autoanàlisi de glucèmia capil·lar en la diabetis
Escoliosi idiopàtica

Contracepció

Úlceres vasculars

Patologia infecciosa del tracte respiratori baix

Patologia infecciosa del tracte respiratori baix

Insuficiència cardíaca

Asma infantil

Deteccio i tractament del tabac

Abordatge de la diabetis mellitus tipus 2

Malaltia pulmonar obstructiva crònica

Per citar aquest document cal fer-ho de la manera següent:

Manel Mata, Francesc Xavier Cos, Rosa Morros, Laura Diego, Joan Barrot, Maria Berengué, Montserrat Brugada, Teresa Carrera, Juan Francisco Cano, Montserrat Estruch, Josep Maria Garrido, Genoveva Mendoza, Jordi Mesa, Marifé Muñoz, Assumpció Recasens, Joan Antoni Vallés. Abordatge de la diabetis mellitus tipus 2[En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2010. Guies de pràctica clínica, núm. 15

[URL disponible en:
http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/
diabetis/diabetis.htm]

 
  15 Abordatge de la diabetis mellitus tipus 2

   Versió breu
• Introducció Versió per imprimir
Criteris diagnòstics
Cribratge
Valoració inicial i seguiment
Objectiu i control
Tractament
Abordatge d'altres factors de risc cardiovasculars
Maneig de les complicacions


La diabetis mellitus tipus 2 (DM2) és una malaltia complexa, resultat d’un dèficit de secreció d’insulina i d’un augment de la resistència perifèrica a l’acció de l’hormona, que ocasiona hiperglucèmia i condueix a l’aparició de complicacions microvasculars i macrovasculars. La relació entre les complicacions i el control glucèmic ha estat confirmada a través de diversos estudis epidemiològics. El control estricte dels factors de risc cardiovascular (CV) en els pacients amb DM2 és essencial per disminuir l’aparició de complicacions i la mortalitat.

Amunt


La glucèmia basal alterada i la intolerància a la glucosa són factors i marcadors de risc per a l’aparició de diabetis i malaltia cardiovascular. En les persones amb glucèmia basal, entre 110 mg/dl i 125 mg/dl (6,1 mmol/L i 6,9 mmol/L), es pot valorar la realització del test de tolerància oral a la glucosa (TTOG). L’ADA ha proposat recentment la utilització de l’HbA1c com a criteri diagnòstic. Un valor superior a 6,5 seria diagnòstic de diabetis mentre que un valor entre el límit superior de la normalitat i 6,4 es consideraria prediabetis. Potser en aquests últims es podria indicar el TTOG per detectar una diabetis oculta.

A) DIABETIS MELLITUS*
    A.1 Glucèmia basal ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l), en dues ocasions.
    A.2 Glucèmia a les 2 hores (G2H) del TTOG ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l),     en dues ocasions
    A.3 Glucèmia a l’atzar ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) + símptomes típics.
    A.4 HbA1c ≥ 6,5%, en dues ocasions (o en una ocasió juntament amb un     altre dels criteris anteriors).
B) ALTERACIONS DE LA GLUCOSA O PREDIABETIS
    B.1 Intolerància a la glucosa (IG): G2H del TTOG ≥ 140 mg/dl (7,8             mmol/l) i < 200 mg/dl (11,1 mmol/l), en dues ocasions.
    B.2 Glucèmia basal alterada (GBA): glucèmia en dejú ≥ 110 mg/dl (6,1        mmol/l) i < 126 mg/dl (7 mmol/l), en dues ocasions.*
    B.3 HbA1c 5,7-6,4%, en dues ocasions (o en una ocasió juntament amb     un altre dels criteris anteriors).


* Totes les determinacions s’han de fer en plasma venós i dues vegades, excepte en A.3, ja que la presència de símptomes d’hiperglucèmia (poliúria, polidípsia, pèrdua de pes) suggereix el diagnòstic. Si el pacient presenta aquesta clínica, cal fer una determinació de glucèmia capil·lar en el moment i, si cal, determinar la cetonúria, per iniciar el tractament adequat.

Amunt


El cribratge s’ha de fer mitjançant la glucèmia en dejú (basal) en plasma venós.

Població diana:
Persones majors de 45 anys: cada 3 anys (si les glucèmies prèvies són normals) i dins el context de prevenció cardiovascular multifactorial.
Adults amb algun factor de risc per a la diabetis: anualment (antecedents de diabetis en familiars de primer grau, obesitat, malaltia cardiovascular, altres factors de risc cardiovascular, macrosomia i/o diabetis gestacional prèvia, diagnòstic previ d’intolerància a la glucosa (IG) o glucèmia basal alterada (GBA), ètnies de risc alt: persones asiàtiques, llatinoamericanes...).
  Adolescents i infants majors de 10 anys amb obesitat* i almenys dos factors de risc de diabetis: cada 2 anys.

* Percentil 85 % o 120 % del pes ideal per la talla.

Figura 1. Algoritme cribratge i diagnòstic de la diabetis. Modificat a partir de la Guia del GEDAPS, 2010



(*) Tant la GB com el TTOG s’han de repetir en una altra ocasió per confirmar la GBA o la IG.

Amunt

S’ha de fer tenint en compte el temps d’evolució i el grau de control de la diabetis, els canvis en el tractament, la presència de complicacions i les necessitats del programa educatiu. En un pacient estable i amb bon control es recomanen 3 - 4 visites/any.

Taula. Exploració inicial i periodicitat mínima aconsellada d’activitats en les visites de seguiment.

  Visita inicial
3-4 mesos
6 mesos
Anual
Exploració
   
Pes/IMC
Perímetre abdominal

   
PA/freqüència cardíaca (FC)

Proves analítiques
   
HbA1c
 
Perfil lipídic

   
Quocient albúmina/creatinina, filtració glomerular, creatinina

   
Revisions periòdiques
   
Exploració ocular (fons d’ull [FU] o retinografia)1
   
Exploració bucodental

   
Exploració dels polsos perifèrics

   
Exploració dels peus i educació
   
Cribratge amb monofilament
i sensibilitat vibratòria

   
ECG

   
Càlcul del risc coronari (REGICOR)

   
Activitats educatives i de prevenció
   
Compliment de: dieta, exercici,
tractament farmacològic
Revisió de les mesures d’autocontrol
(llibreta d’autoanàlisi, pes, peus, PA)

Investigació sobre hipoglucèmies2

Investigació de complicacions cròniques
   
Intervencions educatives

Consell per deixar el tabac i l’alcohol

   
Vacuna antigripal3

   

Cal augmentar la freqüència de realització de les activitats, si hi ha alteracions.
1. Cada dos anys, si la revisió prèvia és normal en pacients amb bon control glucèmic (HbA1c < 8%) i < 10 anys d'evolució de malaltia.
2. En pacients tractats amb fàrmacs amb risc d’hipoglucèmia.
3. Revisar periòdicament l’estat vaccínic (vacuna antitetànica i antipneumocòccica) i actualitzar-lo.

Amunt

Taula. Objectius de control

Objectiu de control
% HbA1c
< 7 %*
Glucèmia preprandial
90 - 130 (mg/dl) 5 - 7,2 (mmol/l)
Glucèmia postprandial 2 h
< 180 (mg/dl) 10 (mmol/l)
Colesterol total
< 200 (mg/dl) < 5,2 (mmol/l)
Colesterol LDL
< 100 (PS) (mg/dl) < 2,6 (mmol/l)
< 130 (PP) (mg/dl) < 3,35 (mmol/l)
Colesterol no-HDL
< 130 (PS) (mg/dl) < 3,35 (mmol/l)
< 160 (PP) (mg/dl) < 4,1 (mmol/l)
Colesterol HDL
> 40 en homes (mg/dl) > 1,1 (mmol/l)
> 50 en dones (mg/dl) > 1,3 (mmol/l)
Triglicèrids
< 150 (mg/dl) < 1,7 (mmol/l)
Pressió arterial
< 140/90 (mg/dl)**
Consum de tabac
No


* Cal individualitzar. En pacients d’edat avançada (>70 anys), llarga durada de la malaltia (>10 anys), risc elevat d’hipoglucèmia o presència de complicacions cròniques, valors del 8% o fins i tot superiors poden ser considerats acceptables.
** El més proper possible a 130/80 mmHg.
PP: prevenció primària; PS: prevenció secundària

Amunt


6.1. Modificacions dels estils de vida

Recomanacions més importants
Educació
L’objectiu de l’educació és aconseguir que el pacient i el seu entorn tinguin els coneixements i les habilitats necessàries per fer-se responsables del maneig de la seva malaltia, modificant actituds inadequades i adoptant estils de vida saludables.
Una bona estratègia en l’educació ha d’incloure:
1  
Establiment d’una bona relació amb el pacient, sent creatiu, motivador i empàtic. S’han de valorar els esforços del pacient i els seus petits guanys.
2  
Pactes en els objectius del pacient, acceptació de les seves claudicacions i recerca d’alternatives per reduir les dificultats.
Les intervencions educatives han d’incloure els coneixements necessaris i el compliment del tractament (alimentació, exercici, farmacs), les mesures d’autocontrol (pes, autoanàlisi, hipoglucèmies, administració d’insulina) i la revisió dels peus.
Exercici físic
S’ha de practicar un mínim de 150 minuts a la setmana (30 minuts 5 dies per setmana, o 50 minuts 3 dies per setmana).
Es pot caminar ràpid; és un bon EF, molt apropiat i gairebé a l’abast de tothom. Altres EF aeròbics i d’intensitat moderada recomanables són fer gimnàstica, bicicleta, aiguagim i nedar.
Alimentació
La dieta coneguda com a mediterrània, amb petites modificacions, pot
ser un bon exemple d’alimentació equilibrada.
Es recomana regularitat en l’horari i en la quantitat d’hidrats de carboni (HC).
Els HC (45 % - 60 % de l’energia total diària) han de ser principalment d’absorció lenta.
Les proteïnes (15 % - 20 % del total calòric diari) han de provenir preferiblement del peix i d’aliments d’origen vegetal.
En el consum de greixos (20 % - 30 % del total calòric diari), s’ha de limitar la ingesta de colesterol i de greixos saturats. Cal consumir preferentment lactis desnatats o semidesnatats.
S’ha d’incrementar el consum de fibra soluble.
Cal limitar el consum d’alcohol.
En pacients hipertensos, s’ha de limitar el consum de sal a menys
de 6 g/dia.
Cal revisar la quantitat de sucres en els aliments elaborats comercialment.


Aliment Quantitat
Verdura
Quantitat
Fruita
Quantitat
Sobres de sucre
Sucs de fruita
Refrescos


1,5
100 cc
100 cc

Verdures, amanides



300 g



Melons, síndries



200 g



Arròs, cereals,
pastes

Pans
15 g


20 g
Cebes, carxofes, pastanagues, remolatxes





100 g







Albercocs, kiwis, maduixes, mandarines, pinyes, préssecs, taronges


100 g







Patates



50 g


Mongetes tendres


200 g


Móres, peres, pomes


80 g


Llet i iogurts

Formatges frescos
200 g

250 g






Llegums









20 g








Caquis, cireres, figues, mangos, nespres, plàtans, raïm, xirimoies



50 g










6.2. Tractament farmacològic

Si amb les modificacions de l’estil de vida no s’assoleix un control glicèmic adequat als 3 – 6 mesos, s’hauria de prescriure un fàrmac oral. Actualment, es considera la metformina com el tractament de primera elecció en tots els pacients, amb sobrepès o sense. La resta de fàrmacs orals, s’aconsella reservar-los per al tractament combinat amb metformina o bé, en monoteràpia, si la metformina no es tolera o està contraindicada.
Si el pacient no està controlat adequadament amb un fàrmac oral, s’ha d’associar a aquest un segon fàrmac amb un mecanisme d’acció diferent, per aprofitar el seu efecte sinèrgic. L’associació d’elecció és la de metformina (M) + sulfonilurea (SU). Si no s’aconsegueix un bon control, es pot afegir una dosi nocturna d’insulina o un tercer fàrmac oral.

Figura 2. Algoritme de tractament de la DM2



1. Si està contraindicada o no es tolera, cal considerar altres fàrmacs (habitualment, una sulfonilurea [SU]).
2. S’ha de valorar un altre fàrmac si la SU està contraindicada o no es tolera: glinides, glitazones, inhibidors de les alfa-glucosidases i gliptines.
3. Preferiblemente insulina NPH. Si el pacient pren dos o més fàrmacs orals, cal mantenir la dosi màxima de metformina tolerada i valorar la reducció de dosi o suspendre'n la resta, seguint les indicacions de la fitxa tècnica del seu ús amb insulina.
4. Habitualment: metformina + SU + glitazona o gliptina o anàleg del GLP1.
5. Si està contraindicada o no es tolera es pot considerar un altre fàrmac no insulinic. Si la resposta és insuficient, s’hi pot afegir un segon fàrmac oral.
(*) HbA1c > 7 %. Cal individualitzar els objectius en els pacients d'edat avançada (> 70 anys), amb complicacions cròniques, llarga durada de la diabetis (> 10 anys) o una esperança curta de vida, ja que l’objectiu del tractament és la millora de la qualitat de vida i el control glucèmic no és prioritari. En aquests casos, valors del 8% o fins i tot superiors poden ser acceptables.
........... En línia discontínua, altres alternatives terapèutiques que s’han de considerar.


Taula. Principals característiques dels fàrmacs orals en la DM2

 
Mecanisme d'acció
Descens de l'HbA1c1
Contraindicacions i precaucions Efectes adversos
Metformina Reducció de
la producció
hepàtica de
glucosa
1,5 - 2 % Insuficiència renal
(FG < 30), hepàtica,
cardíaca o
respiratòria
Diarrea
Acidosi làctica
(molt rarament)
Sulfonilurees
(glibenclamida,
gliclazida,
glimepirida
i glipizida)
Augment
de la secreció
d’insulina
1,5 - 2 % Insuficiència renal
(glicazida i glimepirida autoritzades si
FG > 30)
Hipoglucèmies
Augment de pes
Glinides
(repaglinida
i nateglinida3)
Augment de
la secreció
d’insulina
postprandial
Repaglinida:
1 - 1,5 %
Nateglinida:
0,5 - 1 %
No s’ha d’associar
repaglinida
a gemfibrozil
Hipoglucèmies
Augment de pes
Glitazones
(pioglitazona)
Augment de
la captació
de glucosa
en la cèl·lula
muscular
1 - 1,5 % Hepatopatia,
insuficiència
cardíaca
Augment de pes, de colesterol total, LDL i HDL
Edemes i ICC Anèmia
Fractures distals en dones
Càncer bufeta en homes
Inhibidors
de les alfa-
glucosidases

(acarbosa
i miglitol)
Reducció
del’absorció
d’hidrats
de carboni
complexos
0,5 - 1 % Malaltia
inflamatòria crònica
intestinal
Insuficiència
renal greu
Flatulència
Inhibidors de
la dipeptidil-
peptidasa

(linagliptina4
saxagliptina5
sitagliptina6
vildagliptina7 )
Augment de la secreció
d’insulina
postprandial
i reducció de la secreció de glucagó
0,5 - 1 % Vildagliptina:
en hepatopatia
Reduir dosis en insuficiència renal
(saxagliptina, sitagliptina i
vildagliptina)
Poc freqüents: nasofaringitis
nàusees
pancreatitis
Anàlegs
GLP-1

(exenatida
i liraglutida)
Augment de la secreció d'insulina
postprandial i reducció de la secreció de glucagó
1 %   Nàusees
Vòmits
Pancreatitis


Abreviatures: FG: filtració glomerular, IAM: infart agut de miocardi, IR: insuficiència renal.
1. Reducció addicional de l’HbA1c, respecte del grup assignat a placebo. Els diversos valors basals d’HbA1c i la suspensió de fàrmacs que els pacients prenien prèviament a l’estudi poden dificultar la comparació entre els fàrmacs. A més, quan l’HbA1c de partida és molt elevada, se sol observar una major reducció.
2. Segons la fitxa tècnica, està contraindicada amb FG < 60 ml/min/1,73, tot i que diversos estudis observacionals suggereixen que pot ser prescrit amb seguretat amb FG entre 30 i 60 ml/min/1,73.
3. Està autoritzada únicament en combinació amb metformina.
4. Autoritzada en monoteràpia, en combinació amb metformina i en teràpia triple (sulfonilurea + metformina). No requereix ajustament de dosi en cas d’insuficiència renal.
5. Autoritzada en combinació amb metformina, sulfonilurees i glitazones o afegida a insulina. Cal reduir dosi en cas d’insuficiència renal.
6. Autoritzada en monoteràpia, en combinació amb metformina, sulfonilurea, glitazona o afegida a insulina i en teràpia triple (sulfonilurea o glitazona + metformina). Cal reduir dosi en cas d’insuficiència renal.
7. Autoritzada en monoteràpia, en combinació amb metformina, sulfonilurees i glitazones. Cal reduir dosi en insuficiència renal.


Taula. Perfil d’acció de les insulines subcutànies

Tipus d'insulina
Perfil d'acció (hores)
 
Inici
Pic
Duració
INSULINES RÀPIDES  
Irregular
30 - 60 min
2 - 3 h
4 - 6 h
ANÀLEGS RÀPIDS D’INSULINA
Aspart, glulisina i lispro
5 - 15 min
30 - 90 min
4 h
INSULINES D’ACCIÓ INTERMÈDIA
NPH, NPL
2 - 4 h
4 - 8 h
12 h
BARREGES
Regular + NPH 30/70
30 - 60 min
bifàsic
12 h
Lispro + NPL 25/75 i 50/50
5 - 15 min
bifàsic
12 h
Aspart + NPA 30/70, 50/50 i 70/30
5 - 15 min
bifàsic
12 h
ANÀLEGS LENTS D'INSULINA
Glargina*
1 - 2 h
18 - 24 h
Detemir*
1 - 2 h
18 - 24 h


* No es poden barrejar amb altres insulines a la mateixa xeringa. NPA: Neutral Protamine Aspart; NPL: Neutral Protamine Lispro; NPH: Neutral Protamine Hagedorn.

 
Criteris
Pauta
Pacient que no es controla adequadament amb fàrmacs orals.


10 unitats internacionals (UI), (0,1-0,2 UI/kg/dia) d’NPH en anar-se’n a dormir, mantenint els fàrmacs orals. En general, es recomana mantenir la metformina i valorar la suspensió de la resta de fàrmacs orals.
L’ajustament s’ha de dur a terme segons la glucèmia capil·lar al matí. S’han d’augmentar 4 UI, si és > 200 mg/dl o 11,1 mmol/L, i 2 UI, si està entre 140 mg/dL (7,8 mmol/L) i 200 mg/dL o (11,1 mmol/L). Els ajustaments s’han de fer cada tres dies.



Control metabòlic
deficient en
pacients tractats
amb una associació
de fàrmacs orals
en dosis plenes.
Persistència de
clínica típica,
cetonúries
o pèrdua de pes.

Pauta amb dues injeccions d'insulina intermèdia:

Dosi inicial:
,3 UI/kg/dia d’NPH (0,2 UI/kg/dia en gent gran, amb insuficiència renal i en pacients tractats prèviament amb dosis elevades de SU). Les necessitats d’insulina habituals són de 0,3 UI/kg/dia - 0,7 Ul/kg/dia, però en diabètics obesos poden ser de fins a 1 UI/kg/dia - 1,5 UI/kg/dia. Cal repartir la dosi total en dues injeccions, 2/3 esmorzar i 1/3 sopar.

Pautes intensives amb insulina prandial:

-Cal augmentar la dosi 2 UI-4 UI, cada 2 o 3 dies, en funció dels resultats de les autoanàlisis.

-Cal reduir la dosi 2 UI - 4 UI, si apareixen hipoglucèmies o si el pacient presenta glicèmies basals repetidament < 100 mg/dl o 5,5 mmol/L.

 

Infart agut de
miocardi
  Dues possibilitats:
Malaltia febril
intercurrent
1. Una o dues injeccions d’NPH (0’5 UI/kg/dia).
Tractament amb
corticosteroides
2. Tres injeccions d’insulina ràpida (0’5 UI/kg/dia), abans de les menjades (1/3-1/3-1/3).
Descompensació
aguda
 
Hiperglucèmia
greu inesperada
Ajustaments:
Traumatismes
greus
Cal ajustar la dosi en funció dels resultats de l'autoanàlisi de sang capil·lar abans de cada àpat (habitualment, s'augmenta 2 UI, si 140 - 200, i 4 UI, si > 200; cal reduir 4 UI, si < 100 o si hi ha hipoglucèmia).
Cirurgia major
Embaràs i lactància

Amunt


El control estricte de la glucèmia, de la PA i la dislipèmia, i la cessació de l’hàbit tabàquic poden prevenir o alentir la progressió de les complicacions de la DM2.

Recomanacions principals
 
Hipertensió
arterial (HTA)
El diagnòstic s’estableix amb PA = 140 / 90 mmHg. S’aconsella un objectiu de control de la PA < 140/90 mmHg, el més proper possible a 130/80 mmHg.
  No hi ha cap fàrmac hipotensor amb contraindicació absoluta. Generalment, es necessiten múltiples fàrmacs (dos o més fàrmacs en dosis plenes) per aconseguir l’objectiu.
  Qualsevol grau d’albuminúria s’ha de tractar amb un inhibidor de l’enzim conversiu de l’angiotensina (IECA) (o un antagonista dels receptors de l’angiotensina II [ARA-II] en cas d’intolerància als IECA), assegurant-nos un control estricte de les xifres tensionals.
Dislipèmia En prevenció secundària i, en els pacients de risc elevat (REGICOR > 10%), caldrà iniciar la teràpia amb estatines.
  Els pacients amb microalbuminúria o malaltia renal, hipertròfia ventricular esquerra o calcificacions vasculars es consideren directament de risc elevat i no s’ha de calcular el seu risc coronari.
Tabac Cal aconsellar tots els pacients que deixin de fumar.
  En el pacient diabètic no hi ha cap contraindicació de fàrmacs per a la deshabituació tabàquica.
Antiagregants S’ha d’emprar aspirina (habitualment, 100 mg/dia) en prevenció secundària i en prevenció primària, en pacients amb un risc CV elevat o albuminúria.

Amunt

  Cribratge Recomanacions Derivació a l'especialista

Retinografia en el moment del diagnòstic i cada 2 anys, si hi ha exàmens previs normals, evolució curta de la diabetis (< 10 anys) i bon control glucèmic (HbA1c < 8%).

Exploració prèvia en dones diabètiques que es plantegin gestar.

En dones diabètiques gestants, cal fer un control en el 1r trimestre i un seguiment fins a un any del postpart. El cribratge no està indicat en diabetis gestacional.

El tractament amb làser redueix el risc de pèrdua de visió en pacients amb un risc alt: edema macular clínicament significatiu, neovascularització del disc o hemorràgia vítria amb alguna neovascularització.

El tractament amb AAS no té efecte en la retinopatia ni incrementa el risc d’hemorràgies.
Disminució de l’agudesa
visual.
Ceguesa sobtada
(derivació urgent).

Gestació en dones
diabètiques.
Quocient albúmina/
creatinina en orina

de primera micció en el
moment del diagnòstic
i anualment.

Diagnòstic de nefropatia
Dues determinacions
positives de tres, en 6 mesos, del quocient albúmina/creatinina.

Diagnòstic d'insuficiència
renal
FG < 60 ml/minut, en dues ocasions en 3 mesos.
Amb microalbuminúria, cal
prescriure un IECA i, si aquest està contraindicat
o no es tolera, un ARA II.

En nefropatia establerta,
s’ha d’iniciar restricció proteica (≥ 0,8 g/kg/dia) per l’especialista en nutrició o el dietista.
• Creatinina > 2 mg/dl
• HTA resistent2
• Proteïnúria >1,5 g/dia
• Sospita de nefropatia
d’origen no diabètic
• Filtració glomerular
(FG) <30 ml/min
• FG 30-60 ml/min amb
empitjorament ràpid o amb hiperpotassèmia o Hb <10 g/dl, sense
altres causes d’anèmia
En el moment del diagnòstic
i anualment.
Per al diagnòstic de neuropatia cal fer l’exploració de la sensibilitat a la pressió amb el monofilament 5,07 més un altre test diagnòstic (sensibilitat vibratòria o reflex aquil·lià).
Cal sospitar una neuropatia autonòmica (NA) si hi ha: taquicàrdia en repòs > 100 batecs per minut (bpm) + en ortostatisme (caigudade la PA > de 20 mmHg, respecte del repòs), o bé altres alteracions del sistema nerviós autònom (SNA); cal valorar la derivació als especialistes .
S’ha d’iniciar tractament amb analgèsics sols o associats i, si no hi ha millora, s’ha d’afegir un antidepressiu tricíclic (amitriptilina 10 mg/dia-75 mg/dia).

Si no hi ha millora, es pot substituir o afegir-hi un anticomicial (gabapentina 300-1.200 mg/dia) o carbamazepina com a alternativa (requereix el control dels nivells plasmàtics).
 

Examen del peu en el
moment del diagnòstic.
Major freqüència en
pacients amb peu de risc1.

L’examen ha d’incloure:
• inspecció (higiene, pell, ungles i calçat).
monofilament 5.07 i diapasó.
• palpació de polsos (tibials posteriors i pedis).

Educació a tots els pacients,
especialment a aquells amb factors de risc del peu, que ha d’incloure:
• normes d’higiene.
• autocura.
• prevenció de traumatismes.
Cirurgia vascular o a la
unitat del peu diabètic
.
Gangrena, peu de risc alt (especialment, si hi ha antecedents de nafres i/o amputació), claudicació intermitent, absència de polsos o índex turmell-braç (ITB) < 0,5.

Podòleg
En cas de deformitats, punts anòmals de pressió, antecedents de nafres o d’amputació, cal derivar el pacient per a valoració, correccions quirúrgiques i ortopèdiques.

1. Es consideren factors de risc del peu diabètic, la neuropatia, la vasculopatia, el tabac, les complicacions o lesions prèvies de les extremitats inferiors (nafres i amputacions) i les alteracions mecàniques i les de la pell (durícies) i les ungles.
2. Resistent: mal control, malgrat tres fàrmacs o més, un d’ells un diürètic.

Amunt

 


Autors: Manel Mata, Francesc Xavier Cos, Rosa Morros, Laura Diego, Joan Barrot, Maria Berengué, Montserrat Brugada, Teresa Carrera, Juan Francisco Cano, Montserrat Estruch, Josep Maria Garrido, Genoveva Mendoza, Jordi Mesa, Marifé Muñoz, Assumpció Recasens, Joan Antoni Vallés.

      Versió extensa    Consells per als pacients

Amunt



 
Institut Català de la Salut Departament de Salut