Hipercolesterolèmia

Dispepsia

Úlceres per pressió

Recomanacions per a l'ús dels bolquers en la incontinència urinària

Autoanàlisi de glucèmia capil·lar en la diabetis

Autoanàlisi de glucèmia capil·lar en la diabetis

Autoanàlisi de glucèmia capil·lar en la diabetis
Escoliosi idiopàtica

Contracepció

Úlceres vasculars

Patologia infecciosa del tracte respiratori baix

Patologia infecciosa del tracte respiratori baix

Insuficiència cardíaca

Asma infantil

Detecció i tractament del consum del tabac

Abordatge de la diabetis mellitus tipus 2

Malaltia pulmonar obstructiva crònica


Per citar aquest document cal fer-ho de la manera següent:

Francisca Alba Moreno, Cristobal Buñuel Alvarez, Emili Fos Escrivà, Antonio Moreno Galdó, Míriam Oms Arias, Maria Puig Congost, Marisa Ridao Redondo, Lidia Sanz Borrell, Mª Jose Torregrosa Bertet. Asma infantil[En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2008. Guies de pràctica clínica, núm. 13

[URL disponible en:
http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/
asma_infantil/
asma_infantil.htm]
  13 Asma infantil

   Versió breu

• Definició Versió per imprimir
Diagnòstic d'asma en els nens


L’asma és una malaltia crònica inflamatòria bronquial que cursa amb una hiper -resposta de les vies aèries, provocant episodis recurrents de sibilacions, dispnea, sensació d’opressió al pit i tos, especialment durant la nit o a primera hora del matí. Aquests episodis s’associen habitualment amb una obstrucció generalitzada però variable dels bronquis que sovint reverteix espontàniament o amb medicació.

Amunt

- El diagnòstic d’asma en els nens es fonamenta en les manifestacions
clíniques .
- L’estudi de la funció pulmonar que demostri una obstrucció reversible al flux aeri corrobora el diagnòstic (figura 1).
Sovint no és possible mesurar el funcionalisme pulmonar en els nens menors de 5 anys. En aquesta franja d’edat es considerarà asmàtic tot nen amb 3 o més episodis de sibilacions i amb bona resposta al tractament broncodilatador.
- Les proves d’al·lèrgia poden ajudar a trobar factors desencadenants i a fer el diagnòstic d’atòpia. En general, a partir dels 3 anys d’edat es recomana fer proves d’al·lèrgia , si bé es poden fer abans en nens amb història familiar o personal d’atòpia . El prick-test és la prova amb més especificitat, sensibilitat i amb menor cost per a l’estudi de la sensibilització a al·lergogens i per tant, és la prova d’al·lèrgia més indicada.
- Inicialment caldrà establir el diagnòstic clínic, fer un estudi funcional (figura1), valorar els factors desencadenants i sensibilitzacions amb rellevància clínica i valorar la seva gravetat (taula 1).

Figura 1. Algoritme per al diagnòstic funcional de l'asma en el nen col·laborador


Taula 1. Classificació de l'asma segons la gravetat

  Asma episòdica ocasional
-
Menys d’1 episodi cada 10-12 setmanes
-
Màxim 4-5 episodis l’any
-
Asimptomàtic en la intercrisi
-
Bona tolerància a l’exercici
  Característiques funcionals:
-
Exploració funcional respiratòria: normal en la intercrisi (FEM o FEV1> 80 % del VT )
-
Variabilitat del FEM < 20 %
  Asma episòdica freqüent
-
Menys d’1 episodi cada 5-6 setmanes
-
Màxim 6-8 episodis a l’any
-
Asimptomàtic en la intercrisi
-
Sibilacions a esforços intensos
   Característiques funcionals:
-
Exploració funcional respiratòria: normal en la intercrisi (FEM o FEV1> 80 % del VT )
-
Variabilitat del FEM < 20 %
  Asma persistent moderada
-
Més d’1 episodi cada 4-5 setmanes
-
Símptomes lleus en la intercrisi
-
Sibilacions a esforços moderats
-
Símptomes nocturns menys de 2 vegades per setmana
-
Necessitat d’agonista β2 - adrenèrgic menys de 3 vegades per setmana
    Característiques funcionals:
-
Exploració funcional respiratòria en la intercrisi: FEM o FEV1> 70 % del VT
-
Variabilitat del FEM entre el 20-30 %
  Asma persistent greu
-
Més d’1 episodi cada 4 setmanes
-
Símptomes moderats o greus en la intercrisi
-
Sibilacions a esforços mínims
-
Símptomes nocturns més de 2 vegades per setmana
-
Necessitat d’agonista β2-adrenèrgic més de 3 vegades per setmana
    Característiques funcionals:
-
Exploració funcional respiratòria en la intercrisi: FEM o FEV1< 70 % del VT
-
Variabilitat del FEM > 30 %

FEM: flux espiratori màxim
FEM1: volum espiratori forçat en el 1r. segon
VT: valor teòric

No cal complir tots els criteris per incloure un pacient en una categoria. Quan hi ha criteris de diferents nivells de gravetat, s’ha de classificar el pacient en la categoria de més gravetat. Un pacient amb exacerbacions greus s’ha de classificar a la categoria immediatament superior .

Figura 2. Tractament de manteniment de l'asma en nens de 4 o més anys

ASMA EPISÒDICA OCASIONAL
No cal tractament de manteniment

ASMA EPISÒDICA FREQÜENT
De primera elecció: budesònida 100 μg/12 h*o fluticasona 50 μg/12 h*
Alternativa:
    Montelucast: de 4-5 anys, 4 mg/24 h; de 6-14 anys, 5 mg/24 h (S’hauria de fer un tractament de prova de 4-8 setmanes. Si no millora: budesònida 100 μg/12 h*o fluticasona 50 mcg/12 h*)

  Si no hi ha bon control en 1-3 mesos
Després de 3-6 mesos
en amb bon control


ASMA PERSISTENT MODERADA
Budesònida 100-200 μg +formoterol 4,5 μg / 12 h (≥ 6 anys) o fluticasona 50-100 μg + salmeterol 50 μg/12 h (≥ 4 anys) ( en < 12 anys;en ≥12 anys)
Alternativa:
  - Budesònida 200 mcg/12 h* o fluticasona 100 μg/12 h*
  - Budesònida 100 mcg/12 h*o fluticasona 50 mcg/12 h* més montelucast

  Si no hi ha bon control en 1-3 mesos
Després de 3-6 mesos
en amb bon control


ASMA PERSISTENT GREU
Budesònida 200-400 μg +formoterol 4,5-9 μg /12 h(≥ 6 anys) o fluticasona 100-250 μg + salmeterol 50 μg /12 h(≥ 4 anys) ( en < 12 anys; en ≥12 anys)
Valorar afegir:
  - Montelucast (en cas de no resposta al tractament anterior o per disminuir la dosi de corticoides inhalats)
  - Teofil·lines d’acció retardada en cas de no resposta al tractament anterior (dosi d’inici 10 mg/kg/dia. Ajustar la dosi per tal d’assolir concentracions plasmàtiques de 5-15 μg/ml)
  - Corticoides orals: es poden utilitzar en cas de falta de control


* Si hi ha una bona resposta es pot considerar donar la mateixa dosi total una sola vegada al dia.

- En cas de manca de resposta al tractament recomanat per l’estadi de gravetat caldrà passar al tractament recomanat en el següent esglaó, prèvia revisió del tractament efectuat (compliment).
- Tant en l’asma persistent moderada com en l’asma persistent greu, pot ser útil donar al començament del tractament un cicle curt de corticoides orals per tald’aconseguir un control més ràpid del procés.
- La millora de l’asma es produeix generalment al mes d’instauració del tractament. Un cop assolit el control de l’asma i mantingut durant almenys tres mesos, cal intentar una reducció progressiva del tractament de manteniment per tal d’identificar el mínim tractament necessari per al control.

Figura 3. Tractament de manteniment en nens menors de 4 anys

Seguiment del pacient asmàtic

La primera revisió es farà a les 2-4 setmanes i es pautaran els controls en funció de l’evolució (figura 7 versió extensa).

Criteris de derivació a l’especialista

Es recomana la derivació a l’especialista dels nens en les situacions següents:

Asma episòdica freqüent i asma persistent moderada, en cas d’una evolució clínica anòmala o manca de resposta terapèutica.
Asma persistent greu
Quan hi ha dubtes diagnòstics, els signes i símptomes són atípics, hi ha necessitat de proves diagnòstiques addicionals (funcionals o al·lergològiques), o bé l’asma es complica amb altres entitats.
Exacerbacions greus
Per valorar la indicació d’immunoteràpia

Crisi aguda d’asma

Les crisis agudes d’asma són episodis de dificultat respiratòria, tos, sibilacions, opressió toràcica o qualsevol combinació d’aquests símptomes amb una disminució del flux aeri espiratori (FEV1< 80 % del teòric, FEM < 80 % del millor FEM del pacient o del teòric).

Taula 2:Classificació de la gravetat de les crisis agudes d’asma: nens a partir de 2 anys.

Tipus de crisi
Lleu
Moderada
Greu
Parada respiratòria imminent
Dispnea
- Pot aparèixer a esforços grans o moderats.
A esforços lleus
En repòs


 
  - Tolera el decúbit

Prefereix estar assegut Seu inclinat enrere
Conversa

Normal

Frases curtes
Paraules  
Consciència

Normal

Pot estar agitat
Generalment està agitat Sommnolent o confús
Freqüència respiratòria
Normal

Elevada Molt elevada Disminuïda
2-5 anys <30/min <50/min >50/min  
< 5 anys <20/min <30/min >30/min  
Ús de músculs accessoris i retracció supra esternal

No




Sí, intens
- Moviment toracoabdominal paradòjic
- Esforç respiratori dèbil
Sibilacions

Teleespiratòries lleus o moderades

Espiratòries intenses
Espiratòries i inspiratòries intenses Absents
Freqüència cardíaca
Normal

Elevada Molt elevada Disminuïda
2-5 anys <120/min ≤130/min >130/min  
< 5 anys <110/min ≤120/min >120/min  
FEM % millor valor personal o teòric

<80%


50-80%

<50%
 
SaO2
(Pulsioximetria)

>95%

91-95%
≤90%
Cianosi
≤90%
Cianosi

La presència d’alguns paràmetres, i no necessàriament de tots, és suficient per classificar la gravetat de la crisi dins la categoria més greu. La mesura objectiva que millor es correlaciona amb la gravetat de la crisi asmàtica és la saturació d’oxigen. La valoració de la gravetat de la crisi es basa en els paràmetres d’exploració física. El FEM es considerarà sempre una dada complementària.

Taula 3. Classificació de la gravetat de les crisis agudes d’asma en nens menors de 2 anys.

Sibilacions
0: No
1: Teleespiratòries
2: Espiratòries
3: Inspiratòries i espiratòries

Tiratge
0: No
1: Subcostal/intercostal inferior
2: 1 + supraclavicular + aleteig nasal
3: 1 + 2 + intercostal inferior + supraesternal
Freqüència respiratòria
0: ≤ 30
1: 31 - 45
2: 46-60
3: > 60
Freqüència cardíaca
0: ≤ 120
1: >120
Entrada d'aire
0: Bona, simètrica
1: Regular, simètrica
2: Molt disminuïda
3: Tòrax silent
Cianosi
0: No
1: Sí
Crisi lleu: 1-3 punts • Crisi moderada: 4-7 punts • Crisi greu: 8-14 punts
Tipus de crisi
Lleu
Moderada
Greu
SaO2
(Pulsioximetria)
> 95%
91% - 95%
≤ 90 % Cianosi

Taula 4. Tractament inicial de la crisi aguda d’asma en atenció primària

Fàrmac Pauta en crisi lleu Pauta en crisi moderada Pauta en crisi greu
Salbutamol De 1a elecció: salbutamol ICP + càmera 2-4 pulsacions cada 20 minuts en la 1a hora* De 1a elecció: salbutamol ICP + càmera 4-10 pulsacions cada 20 minuts en la 1a hora*

De 1a elecció:nebulitzants (amb O2)** Salbutamol: 0,15 mg/kg/dosi (=0,03 ml/kg/doci) (mínim 0,5 ml i màxim 1 ml) en 3 ml de sèrum fisiològic cada 20 minuts en la 1a hora
De 2a elecció:nebulitzants (amb O2)** Salbutamol: 0,15 mg/kg/dosi (=0,03 ml/kg/dosi) (màxim 1 ml) en 3 ml de sèrum fisiològic cada 20 minuts en la 1a hora De 2a elecció: salbutamol ICP + càmera 10-20 pulsacions cada 20 minuts en la 1a hora*
Corticoide sistèmic No 1 mg/kg/dosi (màxim 60 mg) via oral (prednisolona o equivalent)*** 1-2 mg/kg/dosi (màxim 60 mg) via endovenosa o IM (prednisolona o equivalent)
O2 amb mascareta o ulleres nasals No Si saturació O2< al 95% Per mantenir saturació O2 ≥ 95% o fins la desaparició de la cianosi
Bromur d'ipratropi nebulitzat No En crisi moderada més intensa, associar-lo a l'agonista β2 -adrenèrgic: 250 μg dissolts amb el β2 -adrenèrgic en 3 ml de sèrum fisiològic cada 20 minuts en la 1a hora ** Associar-lo a l’agonista β2 adrenèrgic: 250 μg - 500 μg dissolts amb β2 -adrenèrgic en 3 ml de sèrum fisiològic cada 20 minuts en la 1a hora **
Adrenalina subcutània o intramuscular No No Davant una aturada cardio respiratòria imminent o falta de resposta a fàrmacs nebulitzants: 0,01 mg/kg/dosi (màxim 0,5 mg). Es pot repetir cada 20 minuts fins a 3 dosis

* Si després d’administrar la 1a o 2a dosi d’agonista β2-adrenèrgic el pacient es manté asimptomàtic i l’exploració física és normal (FEM > 80 %), no és necessari repetir la dosi. Si després de la 1a o 2a dosi no s’observa millora, es pot augmentar el nombre de pulsacions de salbutamol.

** El temps d’una nebulització és de 10-15 minuts amb un flux d’oxigen de 6-8 l/min i la mascareta s’ha d’ajustar bé a la cara del nen.

*** Els corticoides per via oral tenen la mateixa eficàcia que per via intramuscular. Només si hi ha intolerància oral s’administraran per via endovenosa (preferentment) o per via intramuscular.

ICP: Inhalador de cartutx pressuritzat

Figura 4: Valoració de la resposta al tractament inicial de la crisi aguda d’asma


Taula 5. Pacients amb alt risc de patir crisis greus d’asma

Història prèvia d’intubació i ventilació assistida
Història d’ingrés en UCI per crisi asmàtica
Pacients que han necessitat hospitalització per asma durant l’últim mes, o 2 o més vegades en el darrer any
Pacients que han anat en 3 o més ocasions al servei d’urgències en el darrer any
Pacients que presenten crisis de ràpida evolució cap a la gravetat
Ús habitual o recent de corticoides sistèmics
Comorbiditat, com malaltia cardiovascular
Mal perceptors de l’obstrucció al flux o de la seva gravetat
Ús repetit d’agonistes β2-adrenèrgics de curta durada: més de 2 envasos al mes
Sensibilitat a l’alternària
Malaltia psiquiàtrica severa o problemes socials
Mal compliment dels plans de medicació
Pacients amb 3 o més fàrmacs per al tractament de base de l’asma


Amunt



Autors: Francisca Alba Moreno, Cristobal Buñuel Alvarez, Emili Fos Escrivà, Antonio Moreno Galdó, Míriam Oms Arias, Maria Puig Congost, Marisa Ridao Redondo, Lidia Sanz Borrell, Mª Jose Torregrosa Bertet.

Versió extensa    Consells per als pacients

Amunt


 
Institut Català de la Salut Departament de Salut

Presentació Contacte