En profunditat
La qualitat de l'atenció a la infància protegida
Pilar Hilarión Madariaga
Directora de l'Àrea de Dependència i Serveis Socials de l'Institut Universitari Avedis Donabedian
M. Elisabet Herrera Cardenal
Coordinadora de projectes de l'Àrea de Dependència i Serveis Socials de l'Institut Universitari Avedis Donabedian
La millora de la qualitat de l'atenció és un tema que preocupa els professionals dedicats a l'atenció de les persones des de fa molt de temps; tots i totes volem treballar el millor possible amb els recursos de què disposem.
En l'àmbit europeu, cal tenir en compte que l'avaluació de la tasca feta i la millora de la qualitat són components clau de l'agenda política global per millorar la rendició de comptes (accountability) i l'ús eficient dels recursos1. En el moment històric actual, entre les preocupacions dels governs de les diferents comunitats autònomes, així com de la resta de països de la Unió Europea, estan la millora de l'efectivitat i l'eficiència dels serveis a la ciutadania, la correspondència en les decisions, l'equitat i el coneixement continuat de l'opinió de les persones usuàries sobre els serveis públics que utilitzen i de les seves expectatives.
L'avaluació i la millora permanent dels serveis, la sistematització de les actuacions, la reducció de la variabilitat de les diferents praxis professionals, etc., són algunes de les qüestions que, relacionades amb la qualitat dels serveis, ocupen els esforços actuals d'un nombre important de directius, planificadors i professionals.
Per entendre l'interès que desperta la qualitat, hem de fixar-nos en les transformacions que s'estan produint en el nostre entorn. Estem vivint en un context de canvis vertiginosos en el món de l'empresa privada, del sector públic i de la societat en general. Aquest panorama no és aliè als serveis socials; és necessari que la prestació dels serveis d'atenció a les persones es dugui a terme de manera efectiva i eficient, per optimitzar i aprofitar al màxim els recursos públics disponibles, la qual cosa implica incorporar-hi mecanismes d'avaluació de l'activitat feta. En aquesta línia, són diverses les veus que apunten que cal una actitud oberta, rigor professional i l'ús de metodologies específiques.
L'interès inicial per la qualitat de l'atenció s'ha anat desenvolupant a mesura que s'han dissenyat eines que permeten mesurar el nivell de qualitat que s'ofereix i l'impacte produït.
En l'àmbit industrial, varen ser cabdals les aportacions de Joseph Juran (1904-2008) que va sentar les bases de la visió moderna de la millora de la qualitat. Una de les seves aportacions clau va ser la Trilogia de Juran, en què la planificació esdevé essencial quan s'aborda la millora contínua de la qualitat, conjuntament amb la mesura i la millora.
La mateixa idea és reforçada per Deming, mitjançant el cicle PDCA de millora contínua, que està basat en el treball prèviament elaborat per Shewart. Introdueix el Do (fer), remarcant la importància de monitorar aquesta fase, ja que en el pas del planificar al fer es produeixen desviacions importants. Assenyala que cal introduir estratègies de canvi adaptades a la realitat de cada organització.
Una vegada feta la planificació, s'ha d'aplicar allò planificat i s'incorporen la mesura i l'avaluació de manera sistemàtica per revisar posteriorment que s'acompleix el que s'havia planificat; en cas necessari, s'ajusta la planificació.
En l'actualitat, la gestió de la qualitat ha irromput amb força en els serveis socials i es pot afirmar amb rotunditat que aquesta s'ha integrat en el discurs dels responsables de les entitats del tercer sector i de les administracions públiques.
En el nostre país, el marc normatiu referent a la infància no havia experimentat un impuls tan important com el d'aquest moment; el moment actual resulta estratègic per al desenvolupament dels serveis socials en general, ja que s'han aprovat dues lleis molt importants per al sector: la Llei 39/2006, de 14 de desembre, de promoció de l'autonomia personal i atenció a les persones en situació de dependència (BOE núm. 299, de 15 de desembre de 2006) i la Llei 12/2007, d'11 d'octubre, de serveis socials (DOGC núm. 4990, del 18 d'octubre de 2007).
D'una banda, la Llei 12/2007, d'11 d'octubre, de serveis socials, inclou un títol, el VIII, de "Qualitat dels serveis socials", en què fa referència als aspectes següents:
- Establiment dels criteris de qualitat (article 84)
- Pla de qualitat (article 85)
- Deontologia professional (article 86)
A més, fa esment en diferents parts del document de temes rellevants per la qualitat i els serveis socials.
El desplegament de la Llei 12/2007, d'11 d'octubre, de serveis socials preveu una major cobertura dels drets d'accés, alhora que vol fomentar l'oferta necessària per cobrir les demandes en condicions de qualitat. També estableix l'elaboració del Pla de qualitat del sistema de serveis socials, que es regirà per allò que estableix l'article 85 i el Model d'acreditació dels serveis socials descrits a la Cartera de serveis socials. Així, doncs, el sector dels serveis socials a Catalunya està vivint un desenvolupament important en temes de qualitat, que es complementa amb el disseny del Pla estratègic del Sistema de serveis socials.
D'altra banda, la Llei 39/2006, de 14 de desembre, de promoció de l'autonomia personal i atenció a les persones en situació de dependència, inclou un títol, el II, sobre la qualitat i l'eficàcia del sistema per a l'autonomia i l'atenció a la dependència. Per fomentar la qualitat del sistema de la dependència (article 34), diu que s'hauran d'establir:
- Criteris de qualitat per als centres i serveis
- Indicadors que en permetin l'avaluació i la comparació
- Guies de bones pràctiques
- Cartes de serveis
Tanmateix, en el moment actual, s'ha presentat el Pla director d'infància i la Llei dels drets i les oportunitats dels infants i adolescents està en la recta final del tràmit parlamentari.
El Departament d'Acció Social i Ciutadania de la Generalitat de Catalunya té com a prioritat, des de fa temps, la promoció d'una política de qualitat a les diferents unitats directives del DASC. El primer pla de qualitat del Departament, concretament de l'Institut Català d'Assistència i Serveis Socials (ICASS) es va elaborar en el període 1999 – 20002. Actualment, la qualitat ha passat a ser un tema estratègic a fi d'assolir els objectius per promoure el benestar social.
És en aquest marc que la Direcció General d'Atenció a la Infància i l'Adolescència (DGAIA) ha desenvolupat el seu primer Pla de qualitat. El Pla de qualitat 2008–2010 de la DGAIA fa explícit el compromís amb la qualitat, situant-la des del punt de vista estratègic dins de l'organització i convertint-la en el fil conductor que permet articular alguns dels canvis necessaris per afrontar els reptes de futur que es presenten en el Sistema de protecció a la infància i l'adolescència, fent de la Direcció General d'Atenció a la Infància i l'Adolescència un sistema progressivament més efectiu i eficient.
Però, què és la qualitat? Són moltes les definicions existents; algunes d'aquestes es presenten a continuació:
- Grau en què les característiques d'un producte o servei compleixen els objectius per als quals ha estat creat3. (ISO)
- Idoneïtat, aptitud i adequació a la norma. (Juran)
- Dissenyar, produir i servir un bé o servei que sigui útil, tan econòmic com sigui possible i de manera que satisfaci el destinatari. (Ishikawa)
- Atenció de qualitat és el tipus d'atenció que maximitza el benestar del ciutadà després de tenir en compte el balanç de pèrdues i guanys esperats, preveient el procés en totes les seves parts. (Avedis Donabedian)
La major part dels autors coincideixen que la qualitat és un concepte multidimensional. Les dimensions de la qualitat establertes pel model PATH, desenvolupat en el marc del projecte europeu de l'Organització Mundial de la Salut, van ser considerades per establir les línies estratègiques del Pla de qualitat 2008-2010 de la DGAIA. Estan representades en la figura 3, Dimensions de la qualitat.
A continuació es descriuen, breument, les dimensions esmentades:
- Efectivitat dels serveis o mesura en què una intervenció determinada es presta de manera correcta, segons l'estat actual del coneixement, amb el propòsit d'aconseguir el resultat desitjat. Inclou l'avaluació de la pràctica.
- Eficiència de la prestació de serveis o mesura del benefici assolit en relació amb els costos implicats en una intervenció, considerant els que són necessaris i els innecessaris.
- Necessitats del personal, partint del fet que en el Sistema de protecció a la infància els professionals són clau per garantir una atenció i gestió de suports correctes als infants i a llurs famílies. Per millorar la satisfacció i implicació dels professionals, cal considerar les seves necessitats, però també facilitar la intervenció, amb instruments, motivació, reconeixement...
- Responsabilitat social, conseqüència de l'encàrrec que la societat ha dipositat en el Sistema de protecció a la infància, que ha de vetllar pel benestar de la infància en risc.
- Atenció centrada en la persona en què convergeixen la satisfacció de l'infant i llurs familiars, el compliment de les expectatives, el disseny de serveis d'acord amb les expectatives, la participació en les decisions i el respecte als sistemes de valors i creences de la mateixa persona, entre d'altres. Cal tenir en compte la particularitat que les persones ateses per la DGAIA, sovint ho són en contra de la pròpia voluntat, atès que les mesures preses poden implicar separacions familiars.
- El grau de seguretat amb què l'organització coneix, preveu i es prepara per evitar i/o minimitzar riscos innecessaris a la persona atesa derivats de la intervenció amb la persona i de l'entorn, garantint d'aquesta manera la seguretat estructural i l'atenció i suport facilitats.
Molts dels professionals del Sistema de protecció a la infància tenen present el concepte de qualitat —o almenys algunes de les dimensions esmentades— en les seves intervencions quotidianes.
Esdevé fonamental que els equips dels centres i serveis reflexionin sobre com desenvolupar cadascuna de les dimensions en els dispositius en què treballen, per tal que la persona usuària (infant, nen/a, adolescent o família) percebi que l'atenció rebuda és de qualitat.
Cal tenir en compte que les accions o iniciatives individuals no planificades poden condicionar l'aparició de nivells diferents de qualitat dins una mateixa organització i dins un mateix servei. Aquesta circumstància pot anar en contra d'un dels pilars del Sistema de protecció, l'equitat en l'accés i en l'atenció posterior prestada.
Per aquest motiu, és important fer confluir els esforços i les iniciatives que, a tall individual i de dispositius o serveis particulars, ja s'estan desenvolupant des de fa temps sota una concepció de millora de la qualitat com a manera de fer.
El Pla de qualitat 2008–2010 va partir dels resultats del diagnòstic del sector fet en 2007 pel Servei de Planificació de la Direcció General d'Atenció a la Infància i l'Adolescència. L'estudi es va centrar en aquelles àrees vinculades directament amb l'atenció als infants i a llurs famílies, en els dispositius EFI, EAIA, centre d'acolliment i CRAE. L'estudi diagnòstic es va elaborar en diferents etapes durant tot un any, fet que va permetre anar avançant en el diagnòstic i, alhora, difondre la cultura de la qualitat en l'organització.
Qualsevol entitat que consideri adient elaborar un pla de qualitat ha de conèixer la situació basal. Metodològicament, en primer lloc, és necessari identificar els principals problemes que té i les oportunitats de millora detectades. Un cop analitzades i ponderades les causes, es dissenyen els continguts del Pla de qualitat, que seran les accions de millora per abordar les causes que es considerin més determinants de les àrees prioritzades. Per facilitar la implementació, les àrees prioritzades s'agrupen en línies estratègiques.
Concretament a la DGAIA, el Pla de qualitat 2008-2010 esdevenia una eina que integrava les accions planificades, que es vinculaven amb temes de qualitat i, alhora, donava suport als objectius estratègics i prioritaris plantejats per la Direcció General d'Atenció a la Infància i l'Adolescència i la Secretaria d'Infància i Adolescència. Per aportar eficiència i efectivitat als serveis prestats pel Sistema de protecció a la infància i l'adolescència, s'havien d'agrupar les diferents iniciatives existents i les planificades en grans línies estratègiques d'actuació. D'aquesta manera s'articulava un procés de millora contínua, que permetia assolir els objectius establerts.
Les línies estratègiques del Pla de qualitat es van establir mitjançant un procés de reflexió participativa i constructiva. La figura 4 següent, "Línies estratègiques del Pla de qualitat", presenta les línies estratègiques que configuren el Pla de qualitat 2008-2010:
Les línies estratègiques estan en consonància amb la missió, la visió i els valors, els principis i els objectius de la política de qualitat de DGAIA.
La política de qualitat estableix tant les bases filosòfiques com les directrius estratègiques, identificant, a més, els factors clau per implementar-les. La política de qualitat proporciona una perspectiva global de gestió de la qualitat en cada organització i es formula a partir del diagnòstic de la situació basal prèviament fet.
La política de qualitat de la Direcció General d'Atenció a la Infància i l'Adolescència del Departament d'Acció Social i Ciutadania de la Generalitat de Catalunya vol assegurar la millora contínua dels serveis que ofereix, tant pel que fa a l'accés com a la provisió, prestació i finalització dels serveis, garantint la continuïtat, en la línia d'aconseguir una atenció més personalitzada i adequada a les actuals i futures necessitats i exigències de la societat pel que fa a la protecció dels infants i adolescents. La versió íntegra de la política de qualitat de la DGAIA està disponible en el Pla de qualitat 2008–2010 de DGAIA4.
En implementar un pla de qualitat, esdevé d'utilitat que l'equip conegui i comparteixi la missió, la visió, els valors, els principis i els objectius de la política de qualitat. Tanmateix, per gestionar i desenvolupar el Pla de qualitat és necessari comptar amb una estructura funcional preparada per planificar, dur a terme, controlar, avaluar, aprendre i millorar permanentment dins del cicle de millora contínua.
En el cas de la DGAIA, els nivells de gestió establerts per desenvolupar el Pla de qualitat 2008-2010 van ser tres:
- Nivell directiu. Aquest nivell està vinculat al Comitè Estratègic de Qualitat (CEQ) que s'ha constituït i ha assumit els objectius de qualitat, tant en l'àmbit general com en l'específic de les diferents línies, i garanteix el suport metodològic.
- Nivell executiu. S'ha constituït el Nucli de Qualitat (NQ) que dinamitza les línies estratègiques del Pla de qualitat. Cada línia estratègica prioritzada serà liderada per una persona o grup de persones a qui el NQ delegui. A més, s'ha designat un referent territorial de qualitat a cada territori. En el cas de Barcelona ciutat i Barcelona comarques seran dues persones per territori.
- Nivell operatiu. La unitat operativa del sistema per promoure la qualitat són els grups de treball (GT) i els equips de millora (EM). Tenen el reconeixement institucional i en aquests pivotaran moltes de les activitats del Pla de qualitat. Sempre que la implementació del Pla de qualitat ho requereixi, qualsevol professional del nivell directiu o executiu pot incorporar-se en el nivell operatiu.
Per assegurar la implementació correcta d'un pla de qualitat, cada organització ha de determinar com l'estructura existent el pot desenvolupar, fent partícips les persones clau de l'organització, que esdevindran els líders visibles del canvi.
Implementar un pla de qualitat no és una tasca fàcil: passar d'allò planificat a l'execució sempre requereix un seguiment acurat, per assegurar que les accions que es van fent s'ajusten al que s'havia previst i conèixer les desviacions que es produeixen. Cal preveure les resistències al canvi que poden generar-se i dissenyar les estratègies de canvi que serà necessari implementar per treballar-les.
El quadre de comandament resulta d'utilitat per monitorar el grau d'acompliment del planificat. Es tracta d'un instrument de gestió estratègica que aporta una visió global i de monitoratge dels indicadors més rellevants per facilitar la presa de decisions en funció de l'anàlisi dels resultats.
La selecció dels indicadors que formen part del quadre de comandament és un procés important, ja que els seus resultats serviran per fer el seguiment de la situació de l'organització.
Les utilitats són diverses: permet avaluar el grau d'acompliment dels objectius, facilita el control dels processos i la planificació d'accions de millora, afavoreix la comparació i el benchmarking entre diferents dispositius, promou la implicació dels professionals en el seguiment dels paràmetres relacionats amb la qualitat...
A fi de facilitar la recollida i interpretació de dades, cal especificar en la descripció del quadre de comandament d'indicadors el mètode i periodicitat de recollida d'informació.
Finalment, per implementar un pla de qualitat és fonamental prioritzar i temporitzar el que es fa, sent realistes, per evitar frustracions i mantenir la il·lusió que generen els plans de qualitat com a eina d'articulació del canvi planificat a les organitzacions.
1.- Hilarion, P.; Suñol, R.; Groene, O.; Vallejo, P.; Herrera, E.; Saura, RM. Making Performance Indicators work: the experience of using consensus indicators for external assessment of health and social services at regional level in Spain. Health Policy, setembre de 2008. (tornar)
2.- Millora de la qualitat de l'ICASS. Disponible a: http://www.gencat.cat/benestar/icass/pq13/pq_02.htm. Consulta efectuada el 13 de gener de 2010. (tornar)
3.- ISO 9000:2005. Sistemas de Gestión de la Calidad. Fundamentos y vocabulario. AENOR. (tornar)
4.- Disponible en http://www.gencat.cat/benestar/pdf/pladq.pdf. Consulta efectuada el 13 de gener de 2010. (tornar)